PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELAWANG
Jl. Belawang RT 03 NO. 15 Kec. Belawang Kab. Batola 70563

FORMULIR EVALUASI KEPATUHAN CUCI

TANGAN

PETUGAS OBSER MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN TINDAKAN KEBERSIHAN
VER TANGAN
Tanggal
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR TIDAK
HW DILAKUKAN
Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - ) 1.Sebelum Kontak dengan pengguna
2. Jika Petugas melakukan Handrubs ( HR ) maka waktunya 20-30’ s alcohol layanan/spesimen
3. Jika Petugas melakukan Handwash ( HW ) maka waktunya 40-60’ 2.Sebelum melakukan tindakan aseptik
Penghitungan Kepatuhan : n air 3. Sesudah kena cairan tubuh pengguna
sabun layanan/spesimen
4. Sesudah Kontak dengan pengguna
layanan/specimen
X 100 % 5. Setelah kontak lingkungan
Jumlah Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
X 100% =
Jumlah total peluangkebersihantanganyang seharusnya dilakukan dalam Periode observasi

Belawang,
Penanggung Jawab Mutu UPTD Puskesmas Belawang

dr. Tony Saputra

NIP. 19940927 202012 1 014