Anda di halaman 1dari 2

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

UPTD PUSKESMAS SUMPIUH II

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN


Nama Ruangan : Bulan :
Tanggal/Minggu Ke : Nama Surveyor :

5 Momen Cuci Tangan 6 Langkah Cuci Tangan Waktu


No Nama Petugas Jenis Tindakan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR (20-30 dtk) HW (40-60 dtk)

Keterangan :
Jika Ya beri tanda (√), Jika Tidak beri tanda (-)
5 Momen Cuci Tangan :
1. Sebelum kontak dengan pengguna layanan/specimen
2. Sebelum Tindakan aseptis
3. Setelah terkena cairan tubuh pengguna layanan/specimen
4. Setelah kontak dengan pengguna layanan/specimen
5. Setelah kontak dengan lingkungan

Anda mungkin juga menyukai