FORM SUPERVISI

PUSKESMAS SUMPIUH II

RUANG................................ TGL/BLN.............................

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

A. PENAMPILAN PERSONAL
1 Mengenakan seragam sesuai ketentuan, ID card,
pakaian bersih, rambut rapi. Sepatu tertutup
2 Kuku pendek, bersih, tidak berkutek, tidak memakai
perhiasan tangan saat bertugas.
Nilai :

B. F A S I L I T A S KEBERSIHAN TANGAN
1 Ketersediaan handrub di setiap TT, troly tindakan, Ners
Stasion
2 Ditulis tanggal buka di label, tanggal isi ulang, tanggal
ED BHP HH
3 Tersedia wastawel yang berfungsi dengan baik
4 Ketersediaan sabun cuci tangan yang mengandung
desinfektan
5 Ketersediaan tisu pengering / handuk pengering
6 Tidak ada handuk tergantung di ruang
7 Terdapat poster kebersihan tangan di setiap wasafel
8 Tersedia tempat sampah/ tempat handuk kotor di dekat
wastafel
9 Ada SPO kebersihan tangan

Nilai:

C. 5 MOMEN DAN 6 LANGKAH KEBERSIHAN TANGAN

NAMA SBLM SBLM SSHDH SSDH SSDH 6 LANGAKAH

KNTK TIND KNTK/TIND TPPR CRN LING TEL PUNG SEL CI PUT PUT

1
2
3
4
5
6
7
Nilai :

D. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

A) KETERSEDIAAN APD (sesuai kebutuhan ruang)

1 Sarung tangan
2 Apron/gaun
3 Masker bedah
4 Masker N95
5 Topi
6 Google
7 Sepatu boot
8 SPO APD
Nilai :

B) KETEPATAN PEMAKAIAN APD (sesuai analisis risiko)

1 Sarung tangan
2 Apron/gaun
3 Masker bedah
4 Masker N95
5 Topi
Google
7 Sepatu boot
Nilai :
 E.PENGGUNAAN RUANG KHUSUS / ISOLASI
1 Ruangan yang memenuhi standar
- Tekanan negatif ada ruang antara dan hepafilter
- Tekanan positif Ada exhaust fan, hepafirter, candela
terbuka
2 Tersedia APD
3 Diagnosa pasien
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
3. …………………………………….
4 Jika isolasi penuh Kohorting : jarak 1 m dengan pasien
yang lain, ada kipas angin untuk mengeluarkan udara
( sirkulasi) kearah pintu/ candela
Pisahkan pasien yang jenis penyakit nya sama
Nilai :
F. PEMBUANGAN SAMPAH/ LIMBAH/ BENDA TAJAM/ CAIRAN TUBUH
NO Infeksius NON INF Benda tajam KET
ya tdk ya tidak ya Tidak
1 Tersedia cukup tempat sampah sesuai jenisnya
2 Penempatan sampah/limbah sesuai jenisnya tepat/tertib
3 Sampah di buang sesudah ¾
4 Tidak ada tempat sampah terbuka
5 Penempatan tempat sampah tidak di dekat barang bersih
6 Ketersediaan kontainer benda tajam sesuai standar
7 Ada Sisa darah yang tidak terpakai
8 Ada tempat spool hook
Nilai :

G. KEBERSIHAN RUANG RAWAT

1 Nurse stasion bersih dan rapi tidak berdebu
2 Pembersihan permukaan dengan desinfektan standar RS
3 Desinfeksi area perawatan dengan khlorin 0,05% atau
desinfektan lain sesuai standar RS
4 Pembersihan tempat tidur, brancare, kursi roda dengan
desinfektan setelah dipakai pasien
5 Tempat tidur pasien bersih tidak berdebu
6 Kasur bersih dan lantai/ vinil injak (tidak berlubang)
7 Tidak ada sisa makanan/kotoran menempel di lingkungan
8 Linen bersih rapi dan terpasang kencang
9 Tidak ada kemoceng/ sulak/penebah/seblak untuk
Pembersihan
10 Tidak ada sapu ijuk untuk pembersihan ruang perawatan
11 Mebeler/ sofa/ kursi tidak ada yang sobek

Nilai :
H. ALAT KESEHATAN
1 Alat kesehatan/keperawatan bersih, tidak berkarat, tdk
berdebu, dll
a. Kursi roda, brandcar, troli tindakan, standar infus,
BSM,syring pump, infus pump, EKG,
b. suction pump, humidifier, incubator tdk ada
airnya saat tdk di pakai
c. ……………………………………………………………………
2 Pembersihan dan Desinfektan ALKES setelah di pakai:
a. Kursi roda/ Brancare
b. BSM/Siring pump/ infuse pump/EKG/CTG/USG
c. Termometer, stetoskope
d. Cuci incubator/infarm warmer/foto terapi
e. Manset Tensi meter di cuci /mg/ kalau kotor
f. Ambubag/ Lringoskope dilakukan DTT/steril setiap
ganti pasien
3 ………………………………………………………………………
Ambubag/ Lringoskope dilakukan DTT/steril setiap ganti
pasien
Nilai :
 I. PENGELOLAAN LINEN
1 RUANG PERAWATAN
a. Tersedia kereta linen kotor infeksius – non infeksius
b. Penempatan linen infeksius dlm kontainer berlapis
plastiK kuning
warna kuning linen di ruangan tanpa mengkontaminasi
c. Pemilahan
Lingkungan ( tidak di taruh di lantai)
d. Linen pasien tampak bersih dan rapi saat di pakai
pasien
e. Ganti linen setiap hari/tampak kotor/ terpapar
cairan tubuh
2 LINEN LAUDRY
a. Transportasi linen ke londry menggunakan troli
linen non infeksius pakai warna biru, infeksius
warna kuning dalam kondisi tertutup
b. Pengambilan linen kotor jam 05-06 Wib dan jam
07.00-08.00Wib
c. Petugas menggunakan APD saat mengelola linen
kotor (apron/pakaian kerja, sarung tangan RT,
masker kimia)
d. Penyimpanan linen bersih dalam tempat khusus
tertutup dan rapih
Nilai :

J. ALAT/ OBAT KADALUARSA , REUSE, SINGLE USE

1 Obat oral (ED, penyimpanan, labeling, dll)
2 Obat parenteral (ED, penyimpanan, pencampuran,dll)
3 Peralatan ED
4 Alat yang Re-use :
a. …………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………….

TEMUAN RTL PIC

KARU/KATIM IPCN/IPCLN

(…………………………….) (……………………………………)