FORMULIR CEKLIST SUPERVISI PPI DI RUANGAN
Ruang/ Unit : .............................................
NO JENIS
Kebersihan Secara
1 Lantai bersih dan dalam kondisi baik.
Umum
Fasilitas Hand
2 Hygiene
3 APD
Penyimpanan alat
4
medis & Obat
5 Pengelolaan Limbah
6 Toilet/ Kamar Mandi
Pengelolaan Limbah
7 Bendatajam
Pengelolaan Linen
8 diruangan
Keterangan:
Hari/ Tanggal: ............../..........................
INDIKATOR YA TIDAK NA
Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik.
Troli tindakan tampak berish & dibersihkan dengan desinfectan
setiap hari dan jika terkontaminasi
Tidak ada debu dipermukaan alat.
Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik
Tersedia wastafel untuk cuci tangan
Kran air berfungsi dengan baik
Tersedia sabun cair di setiap wastafel
Tersedia tissue/ handuk sekali pakai di setiap wastafel
Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur
Tersedia tempat sampah didekat wastafel
Tersedia alkohol hand rub di setiap troli.
Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, apron plastik,
goggle, boot)
Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup
dan terpisah dari alat non steril.
Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa (Lihat tanggal dan
kondisi)
Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup, bersih, kering
terbebas dari debu.
Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak
bercampur dgn benda lain.
Suhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari
(suhu 2 - 8°C)
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
Tempat sampah medis menggunakan pedal
Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya
Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non
infeksius/ domestice.
Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah infeksius
Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
Sampah tidak lebih ¾ penuh
Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan
Area kamar mandi/toilet kondisi baik
Kamar mandi dlm kondisi baik
Kamar mandi terbebas dari benda-benda yg tidak perlu
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
Tersedia alur pask pajanan
Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup
Linen yg disimpan diluar lemari dalam kondisi dibungkus plastik.
Tersedia troli linen yg bersih dan baik
Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius
Tersedia tempat linen kotor yg tertutup dan kondisi baik
Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor
 YA : Ada/ Tersedia/ Sesuai Indikator IPCN Kepala Ruang
TIDA : Tidak ada/ tidak tersedia/ Tidak
K sesuai Indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ Not
Aplication Sumarni, Amk __________________

FORMULIR CEKLIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI GIZI

Hari/ Tanggal: .............../.............................
NO JENIS INDIKATOR YA TIDAK NA
Lantai Tidak Licin
Permukaan tidak berdebu
Tidak ada lawa-lawa
1 Kebersihan Dapur Tempat sampah tertutup
Penempatan tempat sampah sesuai lokasi
Wastafel cuci tangan selalu bersih
Rak penyimpanan bersih
1. Pengaturan Penyimpanan :
Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah disimpan
Ada rotasi penyimpanan ( first in first out
Ada kartu stok / cek disetiap barang
Penyimpanan barang rapih dan sesuai jenisnya
Cara Penyimpanan 2. Keamanan dan Kebersihan gudang
2 Makanan (Sanitasi
Bebas binatang ( serangga,kecoa,tikus)
Gudang)
Tinggi rak dari permukaan dari permukaan lantai ±30cm
Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-
langit ± 60cm
Jarak penyimpanan barang dengan dinding ± 15 cm
Suhu ruangan 20 - 24°c
Fasilitas Kebersihan Tangan
3 Fasilitas APD
Poster Kebersihan Tangan
1. Tempat Pengolahan :
Air tidak terkontaminasi
Pembuangan air kotor lancar
Tempat sampah tertutup
Rapat serangga dan tikus
Tempat penyimpanan bahan
Makanan tertutup dan bersih
Cara Pengolahan Penyimpanan alat tertata rapih
4
Makanan 2. Tenaga Pengolah :
Harus ada pemeriksaan E.Coli di Lab. Mikrobiologi
Penampilan bersih
Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
Memakai APD (tutup kepala,masker, sarung tangan
plastik/penjepit) saat menjamah makanan
Berkuku pendek
Tidak memakai perhiasan ditangan
Alur pengangkutan makanan sesuai standar
Pengangkutan
5 Alat/ troli pengangkutan makanan bersih
Makanan
Makanan dibawah dalam kondisi tertutup
6 Penyimpanan Dingin Sesuai dengan bahan makanan
Sesuai suhu
Isi pendingin tdk penuh,rapih dan tidak sering buka tutup
 Ada form pengontrol suhu
Formulir diisi secara rutin
Kebersihan alat penyajian baik
8 Penyajian Penampilan petugas bersih
Tehnik penyajian baik makanan di wrap

Keterangan:
YA : Ada/ Tersedia/ Sesuai Indikator IPCN Kepala Ruang
TIDA : Tidak ada/ tidak tersedia/ Tidak
K sesuai Indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ Not
Aplication Sumarni, Amk __________________

FORMULIR CEKLIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI LINEN

Hari/ Tanggal: .............../.............................

NO JENIS INDIKATOR YA TIDAK NA
Pintu Penerimaan dan Pendistribusian berbeda
1 Alur Lokasi masing-masing proses berbeda (perhitungan, dan
penimbangan penerimaan linen bersih dari laundry)
Tersedia sarana cuci tangan
Tersedia APD lengkap
Ada tempat/ lemari B3
Alat kebersihan disimpan rapih
Penataan ruangan baik
Fasilitas dan
2 Kebersihan Ada bukti hasil pemeriksaan air
Temperatur ruang penyimpanan 20-24° dan kelembaban
40 - 60 %
Penyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup
Ada dokumen pendistribusian
Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor

Keterangan:
YA : Ada/ Tersedia/ Sesuai Indikator IPCN Kepala Ruang
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/ Tidak
sesuai Indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ Not Sumarni, Amk
Aplication __________________
FORMULIR CEKLIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI PEMULASARAN JENAZAH

Hari/ Tanggal: .............../.............................

NO JENIS INDIKATOR YA TIDAK NA
Permintaan pemulasaran jenazah dilaksanakan sesuai
alur SPO
1 Alur
Identifikasi jenazah sebelum dilaksankan perawatan
jenazah
Tersedia sarana cuci tangan
Tersedia APD lengkap
Ada tempat/ lemari B3
Alat kebersihan disimpan rapih
Penataan ruangan baik
Fasilitas dan
2 Ada bukti hasil pemeriksaan air
Kebersihan
Ada tempat sampah dengan jumlah yang cukup
Penyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup
Ada dokumen register pemulasaran
Petugas menggunakan APD dlm malaksanakan
perawatan jenazah

Keterangan:
YA : Ada/ Tersedia/ Sesuai Indikator IPCN Kepala Ruang
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/ Tidak
sesuai Indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ Not
Aplication
Sumarni, Amk __________________
 FORMULIR CEKLIST SUPERVISI PPI CLEANING SERVICE
Bagian : ............................................. Hari/ Tanggal: ............../..........................
NO JENIS INDIKATOR YA KURANG TIDAK
Kebersihan Ruang Selasar
Kebersihan Ruang Tunggu Poliklinik
Kebersihan Ruang Rawat Inap
Kebersihan Secara Kebersihan Ruang ICU
Umum Kebersihan IGD
1 Kebersihan VK
Kebersihan Ruang Perina
Kebersihan Lingkungan Rumah Sakit
Keterangan:

NO JENIS INDIKATOR YA TIDAK

Fasilitas dan Sarana Tersedianya Fasilitas dan Sarana kebersihan yang lengkap
Kebersihan
2 Keterangan:

Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, apron

APD
plastik, goggle, boot)
3 Keterangan:

Ruang dan Tempat

Tersedianya ruang/ gudang tempat penyimpanan alat
penyimpanan Alat
4 Keterangan:

Limbah Diangkut Setiap kali tempat sampah penuh/ setiap

Pengelolaan Limbah
pergantian shift
5 Keterangan:

Area kamar mandi/ toilet dalam kondisi bersih

Toilet/ Kamar Mandi
6 Kamar mandi dlm kondisi baik & tidak licin
Keterangan:
 Ada jadwal waktu pembersihan
Ada SPO/ Prosedur terkait langkah pembersihan
Lain-lain Ada jadwal shif harian petugas kebersihan
Pelaksanaan Kepatuhan Hand Hygiene
7 Pelaksanaan Ketepatan penggunaan APD
Pelaksanaan Etika Batuk & Bersin
Keterangan:

Mengetahui,
IPCN Supervisor Cleaning Srvice

Sumarni, Amk ______________________

FORMULIR CEKLIST SUPERVISI PPI DI CSSD

Hari/ Tanggal: .............../.............................

NO JENIS INDIKATOR YA TIDAK NA
Petugas Menggunakan APD
Pengiriman barang kotor menggunakan container khusus
1 Penerimaan Alat
dan tertutup
Kontainer alat kotor dibersihkan secara rutin
Petugas Menggunakan APD
Bersihkan semua kotoran dan dilakukan perendaman
2 Pre Cleaning menggunakan enzymatik
Buang larutan enzymatic setelah dipakai sesuai aturan
produk
Lakukan kebersihan tangan
3 Pembersihan
Petugas menggunakan APD
Exhause Fan
4 Ventilasi
Pertukaran udara 10x/jam
Suhu 18o – 22oC
Suhu dan
5 Kelembaban 35-75%
Kelembaban
Tersedia alur pasca pajanan
Tersedianya tempat limbah infeksius, non infeksius dan
benda tajam
Pengelolaan Tempat limbah diberi label sesuai jenisnya
6
Limbah
Tidak melebihi ¾ penuh
Limbah dibuang sesuai jenisnya
Petugas menggunakan APD
Pengemasan dan Mesin sterilisator dibersihkan secara rutin
7
Sterilisasi Pemantauan terhadap indicator sterilisasi (mekanik,
kimia, external, internal, biological indikator)
Suhu 18o – 22oC
Penyimpanan
8 Kelembaban 35-75%
barang steril
Ruang bertekanan ( + )
Pengiriman alat steril menggunakan container khusus
Pengambilan
9 dan tertutup
alatsteril
Kondisi container dalam kondisi bersih

Keterangan:
 YA : Ada/ Tersedia/ Sesuai Indikator IPCN Kepala Ruang
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/ Tidak
sesuai Indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ Not
Aplication Sumarni, Amk __________________

FORMULIR CEKLIST SUPERVISI LIMBAH PPI

Ruang/ Unit : ………………………. Hari/ Tanggal: .............../.............................

NO JENIS INDIKATOR YA TIDAK NA
Tersedia tempat limbah infeksius yang sesuai
Tempat limbah infeksius diletakan di tempat yang aman
Limbah Tidak ada limbah infeksius yang tertukar
1
Infeksius Limbah infeksius langsung di ruang ke tempat limbah
infeksius
Limbah infeksius selalu diangkat oleh petugas kebersihan
Tersedia tempat limbah non infeksius yang sesuai
Tempat limbah non infeksius diletakan di tempat yang aman
Limbah Non Tidak ada limbah non infeksius yang tertukar
2 Limbah non infeksius langsung dibuang ketempat limbah
Infeksius
non infeksius
Limbah non infeksius selalu diangkat oleh petugas
kebersihan
Tersedia tempat limbah benda tajam dan jarum yang sesuai
Tempat limbah non infeksius diletakan di tempat yang aman
Limbah Benda Isi limbah benda tajam tidak lebih dari ¾ penuh
3
Tajam&Jarum Tidak ada limbah benda tajam yang keluar dari tempat
Limbah benda tajam langsung dibuang ketempat limbah
benda tajam
Tersedia tempat pembuangan limbah cair yang sesuai
spolhoek
4 Limbah Cair
Spolhoek dapat berfungsi dengan baik
Limbah cair langsung dibuang ke spolhoek

Keterangan:
YA : Ada/ Tersedia/ Sesuai Indikator IPCN Kepala Ruang/ Bagian
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/ Tidak
sesuai Indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ Not
Aplication Sumarni, Amk __________________
 FORMULIR CEKLIST SUPERVISI PPI PENEMPATAN PASIEN
IMMUNOCOMPROMISED
Ruang/ Unit : ............................................. Hari/ Tanggal: ............../..........................
NO JENIS INDIKATOR YA TIDAK NA
PenempatanPasien
 Pasien ditempatkan di ruang rawat terpisah,
bila tidak mungkin kohorting.
 Pasien ditempatkan dengan jarak ≥ 1 meter
antar Tempat Tidur
Transport Pasien
 Gerak pasien dibatasi pada saat pemindahan
PASIEN
1  transport pasien hanya kalau perlu saja
Immunocomromised
AlatPelindungDiri (APD)
 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
Peralatan untuk perawatan pasien
 peralatan non kritikal dipakai untuk 1 pasien
atau pasien dengan infeksi mikroba yang sama
 peralatan dibersihkan dan disinfeksi sebelum
dipakai untuk pasien lain
Keterangan:
YA : Ada/ Tersedia/ Sesuai Indikator IPCN Kepala Ruang
TIDA : Tidak ada/ tidak tersedia/ Tidak
K sesuai Indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ Not
Aplication Sumarni, Amk __________________