SURVEI PEMAHAMAN ETIKA BATUK

Tgl: Tgl: Tgl:

Tgl:
NO KEGIATAN Nama: Nama: Nama:
Nama:
Td
Ya Tdk Ya Tdk Ya Ya Tdk
k
1 Tutup hidung dan mulut dengan
menggunakan tissue/sapu tangan
atau lengan bagian dalam

2 Segera buang tisu yang sudah

dipakai kedalam tempat sampah
3 Cuci tangan dengan menggunakan
air bersih dan sabun atau pencuci
tangan berbasis alkohol

4 Gunakan masker

Petunjuk Pengisian :
Mengetahui,
1. Worksheet ini diisi oleh IPCN saat melakukan surveI lapangan IPCN
2. Kolom nama diisi sesuai nama petugas yang disurveI
3. Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat surveI

(…………………………… )