FORMULIR MONITORING PROGRAM PPI No.Dok 15/FORM.

PPI/RSLM/2019
Tgl terbit 2-Dec-20
No.rev 1
UNIT : ........................ Tgl.rev 28 November 2019
BULAN :...................... Halaman 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Kepatuhan cuci tangan
1 Melakukan hand hygiene sesuai 5 momen
2 Tersedia sarana kebersihan tangan
Kepatuhan pemilahan sampah
3 Kepatuhan Pembuangan sampah Infeksius di
kresek warna kuning
4 Kepatuhan pembuangan sampah non
infeksius di kresek warna hitam
5 Kepatuhan pembuangan sampah benda tajam
di safety box
6 Kepatuhan membuang cairan tubuh, darah
dan komponen darah di spoel hoek
Kepatuhan Penanganan linen

7
Linen terkontaminasi di kresek warna kuning

8
Linen kotor ditempatkan di bak linen tertutup
Kepatuhan dekontaminasi peralatan

Desinfeksi Tingkat Rendah untuk peralatan

9 non kritikal seperti tensi, stetoskop,
termometer dll

Desinfeksi Tingkat Tinggi untuk peralatan semi

10 kritikal seperti rektal peralatan respirasi,
laringoskop dll
11 Proses sterilisasi sesuai dengan prosedur
APD
12 Kepatuhan penggunaan APD yang sesuai
13 Tersedianya APD sesuai kebutuhan
Kebersihan Lingkungan
14 Lingkungan kerja bersih dan sehat
15 Ruangan rapi dan tertata

Direktur IPCN Kasubid Koordinator Unit

.................. ......... ............... ........................