CHECKLIST MONITORING

PENATALAKSANAAN LINEN

Nama Petugas : .............................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................................

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET.
1. Apakah petugas cuci tangan sebelum melakukan prosedur
2. Apakah petugas menggunakan APD (masker, skort, handschoon /
sarung tangan, sepatu)
3. Apakah petugas melipat/menggulung tiap linen dengan menggulung
bagian yang kotor di dalam, jika ada kotoran (feses) buang dulu di
kamar mandi
4. Apakah petugas memisahkan dan memasukkan linen terkontaminasi
kedalam kantong plastik warna kuning, dan linen kotor yang tidak
terkontaminasi kedalam kantong palstik hitam
5. Apakah petugas mengikat kantong plastik kuning dan hitam sebelum
dikirim ke laundry / unit pencucian
6. Apakah petugas mengirim linen yang sudah dimasukkan kedalam
kantong kuning atau hitam ke unit laundry menggunakan kereta linnen
sesuai dengan alur yang sudah ditetapkan dan terpisah dengan linen
yang sudah bersih

7.Apakah petugas mencuci dan mengeringkan linen di ruang laundry

8.Apakah petugas mencuci linen terkontaminasi melalui 2 tahap yaitu
menggunakan deterjen dan selanjutnya dengan Natrium hipoklorit
(Klorin) 0,5%
9. Petugas melepas APD
10. Petugas mencuci tangan
JUMLAH

Mojokerto,
Auditor/ Supervisi
 CHECKLIST MONITORING
PENATALAKSANAAN LINEN

Nama Petugas : .............................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................................

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET.
1. Apakah petugas cuci tangan sebelum melakukan prosedur
2. Apakah petugas menggunakan APD (masker, skort, handschoon /
sarung tangan, sepatu)
3. Apakah petugas melipat/menggulung tiap linen dengan menggulung
bagian yang kotor di dalam, jika ada kotoran (feses) buang dulu di
kamar mandi
4. Apakah petugas memisahkan dan memasukkan linen terkontaminasi
kedalam kantong plastik warna kuning, dan linen kotor yang tidak
terkontaminasi kedalam kantong palstik hitam
5. Apakah petugas mengikat kantong plastik kuning dan hitam sebelum
dikirim ke laundry / unit pencucian
6. Apakah petugas mengirim linen yang sudah dimasukkan kedalam
kantong kuning atau hitam ke unit laundry menggunakan kereta linnen
sesuai dengan alur yang sudah ditetapkan dan terpisah dengan linen
yang sudah bersih

7.Apakah petugas mencuci dan mengeringkan linen di ruang laundry

8.Apakah petugas mencuci linen terkontaminasi melalui 2 tahap yaitu
menggunakan deterjen dan selanjutnya dengan Natrium hipoklorit
(Klorin) 0,5%
9. Petugas melepas APD
10. Petugas mencuci tangan
JUMLAH

Mojokerto,
Auditor/ Supervisi