PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl Raya Cinde No 3 Kec. Prajuritkulon, Telp/Fax 0321-392624
MOJOKERTO

FORM 1
IDENTIFIKASI DAN ANALISA RISIKO DAN RENCANA PENCEGAHANNYA

UNIT : Farmasi
HARI/TANGGAL : Sabtu/8-2-2019

No Kegiatan Identifikasi Risiko (Modes) Analisi Penyebab Analisi Akibat

.
1 Pembacaan resep Tulisan dokter tidak terbaca a. Karena banyak pasien a. Salah baca resep
dengan jelas b. Tulisan b. Salah penafsiran singkatan
Dokternya(individu)memang jelek
c. Singkatan yang di pakai tidak
baku(farmasi)

2 Penyerahan Obat Petugas waktu screaning resep a. Karena nama sama(mirip) Obat di terima oleh pasien yang salah
kurang teliti b. Saat pasien atau keluarga di
klarifikasi namanya,mengaku
kalau itu obatnya
c. Tidak menulis alamat
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl Raya Cinde No 3 Kec. Prajuritkulon, Telp/Fax 0321-392624
MOJOKERTO

3 Menyiapkan obat Salah ambil obat a. Karena kemasan obat mirip Pasien menerima obat yang salah
b. Petugas kurang teliti karena
antrian resep banyak sedangkan
petugas Cuma sedikit
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl Raya Cinde No 3 Kec. Prajuritkulon, Telp/Fax 0321-392624
MOJOKERTO

Koordinator Unit Ketua Tim Manajemen Risiko

_____________________ ----------------------------------
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl Raya Cinde No 3 Kec. Prajuritkulon, Telp/Fax 0321-392624
MOJOKERTO

FORM 2

RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RiSIKO

UNIT :
HARI/TANGGAL :
No. Rencana Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Pelaksana Indikator Keberhasilan
1. a. Fetback untuk Tidak Farmasi Dr.Nanang Tim Farmasi a. Dilakukan fatback pada dokter
penulisan resep terjadi b. Terpasang telepon di setiap Unit
b. Memasang telepon kesalahan c. Singkatan baku sudah di sosialisasikan dan
tiap unit pembacaan di SK kan
c. Singkatan baku resep resep
di sosialisasikan dan
di SK kan

2. Melengkapi Tidak Farmasi Dr.Nanang Tim Farmasi Resep sudah di lengkapi nama,umur,alamat
nama,umur,alamat dalam terjadi
penulisan resep kesalahan
penyeraha
n obat
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl Raya Cinde No 3 Kec. Prajuritkulon, Telp/Fax 0321-392624
MOJOKERTO

3. a. Membuat lassa obat Tidak Farmasi Dr.Nanang Tim Farmasi a. Lassa sudah terpasang di apotek
b. Penambahan tenaga terjadi b. Unit Farmasi sudah mendapat tambahan
di unit Farmasi salah ambil tenaga baru
obat

Koordinator Unit FARMASI Ketua Manajemen Risiko

 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl Raya Cinde No 3 Kec. Prajuritkulon, Telp/Fax 0321-392624
MOJOKERTO

_____________________ ----------------------------------
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl Raya Cinde No 3 Kec. Prajuritkulon, Telp/Fax 0321-392624
MOJOKERTO

DOKUMENTASI
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl Raya Cinde No 3 Kec. Prajuritkulon, Telp/Fax 0321-392624
MOJOKERTO