UPTD
Rachmawati, S.Kep., Ns
Puskesmas
Nip. 19790520 200502 2 004
Polebunging
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas obat memanggil pasien sesuai dengan
nama yang tertera pada kertas resep ?
2. Apakah Petugas obat menyerahkan obat kepada pasien
dan memberikan informasi mengenai fungsi
obat, aturan pakai obat, lama penggunaan obat,
cara penggunaan, dan efek samping obat ?
3. Apakah Petugas obat memberikan penjelasan jika
terjadi efek samping obat maka segera berhenti
minum obat dan kembali ke puskesmas ?
4. Apakah Petugas obat menanyakan kembali apakah
penjelasan yang disampaikan sudah jelas ?
5. Apakah Petugas obat mencatat nomor telepon pasien ?
CR : …………………………%.
Polebunging,
……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)