DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIR DINGIN
Jln. Raya Balai Gadang Kec. Koto Tangah Padang
Telp. (0751) 499654
HARI/TANGGAL :
RUANGAN :
PETUGAS :
Nilai
No Kegiatan Ket
0 1 2
KETERANGAN :
CHECKLIST NILAI 0-1-2 PADA MASING-MASING ITEM
(0: Tidak dilakukan, 1: dilakukan tidak sempurna, 2: dilakukan sempurna)