SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR : 235/SK.DIR/RSLM/I.2017
TENTANG
KEBIJAKAN STAF MEDIS MELAKUKAN PRAKTIK MANDIRI
TANPA SUPERVISI
DIREKTUR RUMAH SAKIT LAWANG MEDIKA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah Sakit Lawang
Medika perlu didukung oleh kemampuan dan kompetensi staf medis yang
profesional
b. bahwa staf medis terdiri dari dokter umum, dokter gigi,dan dokter gigi spesialis
c. bahwa kemampuan dan kompetensi dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis
dan dokter gigi spesialis tertuang dalam Rincian Kewenangan Klinis (Delineation of
Clinical Privilege) yang dikeluarkan oleh Komite Medik dan diterbitkan oleh
Direktur dalam Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment)

Mengingat : 1. Undang – Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang – Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RS LAWANG MEDIKA TENTANG PEMBERIAN WEWENANG
KEPADA DOKTER UMUM, DOKTER GIGI, DOKTER SPESIALIS UNTUK MELAKUKAN
PRAKTIK MANDIRI TANPA SUPERVISI
Kedua : Direktur memberi wewenang kepada dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis untuk
melakukan praktik mandiri tanpa supervisi sesuai Rincian Kewenangan Klinis yang
dimiliki
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan

Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan atau perubahan seperlunya

Ditetapkan di : Lawang
Pada tanggal : 10 Januari 2017
Direktur
Rumah Sakit Lawang Medika

dr. Yuni Kartika Sari, MMRS

 NIK: 12.20.03.01

Lampiran : Surat Keputusan Direktur

No. 235/SK.DIR/RSLM/I.2017
DAFTAR NAMA DOKTER YANG DIBERI WEWENANG
MELAKUKAN PRAKTIK TANPA SUPERVISI
No Nama Dokter Bidang
1 dr. Arief Usman, Sp.An Anestesi
2 dr. Yuni Kartika sari ,MMRS Umum
3 dr. Ararra Dyah Ayu Pakarti Umum
4 dr. Maria Ulfiyatuz Zahroh Umum
5 dr. Sofia Nuri Umum
6 dr. Yuanita Faradiba Umum
7 dr. Akbar Eska Putra Umum
8 dr.Yuliana Pujo Umum
9 dr. Rumbiyo Yudho Wikasno, Sp.Rad Radiologi
10 dr. Hardadi Airlangga, Sp.PD IPD
11 dr. Muhammad Anshory, Sp.PD IPD
12 drg. Jofita Esti Ningrum Gigi
13 dr. Muhammad Muchlis, Sp.A Anak
14 dr. Maria Racmawati, Sp.A Anak
15 Dr.dr. I Wayan Arsana Wiyasa , Sp.OG (K) Obsgyn
16 dr. Ripto Tobing, Sp.OG Obsgyn
17 dr. Nyoman Luwang Wisana, Sp.OG Obsgyn
18 dr. Agung Riyanto Budi Santoso, Sp.OT Orthopaedi
19 dr. Tirta Hamidjaja Rahardja, Sp.B Bedah Umum
20 dr.Muchamad Cahyo Subiantoro, Sp.P Paru
21 dr. Badrul Munir, Sp.S Syaraf

Ditetapkan di : Lawang
Pada tanggal : 2017
Direktur
Rumah Sakit Lawang Medika

dr. Yuni Kartika Sari, MMRS

NIK: 12.20.03.01