RUMAH SAKIT

INTAN MEDIKA
BLAWI KARANGBINANGUN LAMONGAN
L

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA LAMONGAN
NOMOR : --- /RSIM/KEP/III/2021

Tentang
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 280/RSIM/KEP/X/2019 TENTANG PENETAPAN PROFESIONAL
PEMBERI ASUHAN (PPA) YANG KOMPETEN DAN BERWENANG
DALAM MELAKUKAN ASESMEN AWAL, ASESMEN ULANG DAN
ASESMEN GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA
LAMONGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA LAMONGAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Intan Medika, maka diperlukan
penyelenggaraan yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Intan Medika
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Keputusan
Direktur tentang Kebijakan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang kompeten dan berwenang dalam melakukan
asesmen, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
sesuai dengan ruang lingkupnya sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, dan huruf b perlu ditetapkan
 dengan Keputusan Direktur RS Intan Medika tentang
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten dan
berwenang dalam melakukan asesmen, asesmen ulang
dan asesmen gawat darurat di Rumah Sakit Intan
Medika Lamongan.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.

5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Lamongan tentang Pemberian Ijin Operasional Rumah
Sakit Intan Medika sebagai rumah sakit Kelas D;
6. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Syifa’ul Ummah
Nomor 001/SK/YSU/I/2017 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Intan Medika Lamongan masa
bhakti 2019-2022.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT INTAN
MEDIKA LAMONGAN TENTANG KEBIJAKAN
PENETAPAN PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN
(PPA) YANG KOMPETEN DAN BERWENANG
DALAM MELAKUKAN ASESMEN, ASESMEN
ULANG DAN ASESMEN GAWAT DARURAT DI
RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA LAMONGAN

KEDUA : Kebijakan prosedur penetapan professional pemberi

asuhan yang kompeten dan berwenang dalam melakukan
asesmen, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat di
Rumah Sakit Intan Medika Lamongan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran keputusan ini.

KETIGA : Dengan diterbitkannya Keputusan Direktur ini maka

mencabut Keputusan Direktur Nomor :
280/rsim/kep/x/2019 tentang penetapan profesional
pemberi asuhan (ppa) yang kompeten dan berwenang
dalam melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen gawat darurat rumah sakit intan medika
lamongan

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lamongan
Pada tanggal : 29 Maret 2021
Direktur RS Intan Medika

dr. Kamal Mubarok

NIK 201403001
 Lampiran I : Keputusan Direktur
Nomor : --- /RSIM/KEP/III/2021
Tanggal : ----- Maret 2021
Penetapan PPA yang
Tentang :
Kompeten
dan Berwenang dalam
Melakukan Asesmen
Awal, Asesmen Ulang
dan Asesmen Gawat
Darurat

PENETAPAN PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA)

YANG KOMPETEN DAN BERWENANG DALAM
MELAKUKAN ASESEMEN AWAL, ASESMEN ULANG DAN
ASESMEN GAWAT DARURAT

1. Dokter Umum atau Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(DPJP)
Adalah seorang dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP bertanggungjawab
untuk melakukan asesmen medis pasien.
Asesmen yang diisi oleh dokter yaitu :
Nama Asesmen Nama Dokter/DPJP Keterangan
Asesmen Medis Gawat dr. Eko Suprianto Dokter IGD
Darurat dr. Ida Syifa'Urrohmah
dr. Dian Rahma Ridwansyah
dr. Dahniar Rizki Fahrani
dr. Azmi Falah
dr. Amanda Novia Regita
drg. Mahmudi Dokter Gigi
Asesmen Awal Medis dr. Bony Pramono, Sp.A Dokter Sp.A
Neonatalogi (0 – 28 dr. Hisworo Multialam, Sp.A
hari)
Asesmen Awal Medis dr. Bony Pramono, Sp.A Dokter Sp.A
Anak (29 hari – 18 dr. Hisworo Multialam, Sp.A
tahun)
Asesmen Awal Medis dr. Agung Budi Lemuel, Sp.B Dokter Sp.B
Dewasa (> 18 tahun – dr. Anwar Yusuf, Sp.B
60 tahun) dr. Rudyanto Dwi A, Sp.PD Dokter Sp.PD
dr. Septiana Galuh Ajeng
Sekar Dewi, Sp.PD
dr. Anik Purnawati, Sp.P Dokter Sp.P
dr. Ianatul ‘Ulya, Sp.N Dokter Sp.N
dr. Astrid Pricilia Syulianti, Dokter Sp.M
Sp.M
dr. Amelia Safitri
Rahmadhani, Sp.M
dr. Abraham Ahmad Ali Dokter Sp.JP
Firdaus, Sp.JP
dr. R. Muhammad David Dokter Sp.OT
Jayanegara, Sp.OT
dr. Reza Gautama, Sp.U Dokter Sp.U
Asesmen Awal dr. Agung Budi Lemuel, Sp.B Dokter Sp.B
Geriatri (>60 tahun) dr. Anwar Yusuf, Sp.B
dr. Rudyanto Dwi A, Sp.PD Dokter Sp.PD
dr. Septiana Galuh Ajeng
Sekar Dewi, Sp.PD
dr. Anik Purnawati, Sp.P Dokter Sp.P
dr. Ianatul ‘Ulya, Sp.N Dokter Sp.N
dr. Astrid Pricilia Syulianti, Dokter Sp.M
Sp.M
dr. Amelia Safitri
 Rahmadhani, Sp.M
dr. Abraham Ahmad Ali
Firdaus, Sp.JP Dokter Sp.JP
dr. R. Muhammad David
Jayanegara, Sp.OT Dokter Sp.OT
dr. Reza Gautama, Sp.U
Dokter Sp.U
Asesmen Awal dr. Trimayanti Olfah, Sp.OG Dokter Sp.OG
Kebidanan Dan Penyakit dr. Cindy Wicaksono, Sp.OG
Kandungan
Asesmen Medis Rawat dr. Trimayanti Olfah, Sp.OG Dokter Sp.OG
Jalan dr. Cindy Wicaksono, Sp.OG
dr. Agung Budi Lemuel, Sp.B Dokter Sp.B
dr. Anwar Yusuf, Sp.B
dr. Rudyanto Dwi A, Sp.PD Dokter Sp.PD
dr. Septiana Galuh Ajeng
Sekar Dewi, Sp.PD
dr. Anik Purnawati, Sp.P Dokter Sp.P
dr. Ianatul ‘Ulya, Sp.N Dokter Sp.N
dr. Astrid Pricilia Syulianti, Dokter Sp.M
Sp.M
dr. Amelia Safitri
Rahmadhani, Sp.M
dr. Abraham Ahmad Ali Dokter Sp.JP
Firdaus, Sp.JP
dr. R. Muhammad David Dokter Sp.OT
Jayanegara, Sp.OT
dr. Reza Gautama, Sp.U Dokter Sp.U
dr. Bony Pramono, Sp.A Dokter Sp.A
 dr. Hisworo Multialam, Sp.A
drg. Mahmudi Dokter Gigi
dr. Eko Suprianto Dokter umum
dr. I Ketut Sudita
dr. Ida Syifa'Urrohmah
dr. Dian Rahma Ridwansyah
dr. Dahniar Rizki Fahrani
dr. Azmi Falah
dr. Amanda Novia Regita
Asesmen pra anestesi dr. Achmad Zamroni, Sp.AN Dokter Sp.AN
dan Asesmen pra induksi dr. Miftahul Zunaidi, Sp.AN

2. Perawat
Adalah  profesi yang difokuskan pada perawatan individu, keluarga, dan
masyarakat sehingga mereka dapat mencapai, mempertahankan, atau
memulihkan kesehatan yang optimal dan kualitas hidup dari lahir
sampai mati. Perawat bertanggungjawab untuk melakukan asesmen
keperawatan.
No NAMA
1 Rahmawati Azizah, Amd.Kep.
2 Fiki Qur'ani, S.Kep,Ns.
3 Eliana Nur Cahyati, S.Kep,Ns.
4 Linda Puspita Ningrum, Amd.Kep.
5 M. Bachrul Mulyo Yudho, S.Kep,Ns.
6 Ahmad Faris Muntaha, S.Kep,Ns.
7 Edy Sugianto, Amd.Kep.
8 Ririn Hidayatul Faiqoh, S.Kep,Ns.
9 Neli Nor Haslinda, Amd.Kep.
10 Nur Hamidzah Apreanita, Amd.Kep.
11 Mir'atul Hana, Amd.Kep.
12 Nur Karim, S.Kep,Ns.
13 Yusie Lusyanah, Amd.Kep.
14 Bayu Kurniawan. S.Kep,Ns.
15 M. Wasis Auda
16 Zudia Faizatin, S.Kep,Ns.
17 Anis Puji Rahayu, Amd.kep.
18 Siti Ni'matul Mahmudah, S.Kep,Ns.
19 Setitik Ayu Purnama, S.Kep,Ns.
20 Evi Munawaroh, A. Md.Kep
21 Ahsanun Niswah, Amd.Kep.
22 Faidatur Rosyidah, Amd.Kep.
23 Muhamad Aliyafih, Amd.Kep.
24 Muhammad Maftuh, S.Kep,Ns.
25 Rif'atul Jazilah, S.Kep.Ns.
26 Windy Septiana Mahmudah, S.Kep,Ns.
27 Moh. Febri Irawan, S.Kep,Ns.
28 Rosmiyah, Amd.Kep.
29 Moh. Iswanto, Amd. Kep.
30 Qurrota A'yun, AMd.Kep.
31 Khoirul Ihwan, Amd.Kep.
32 Achmad Attabi'ul Haq, Amd.Kep.
33 M. Imam Syafi'i, S.Kep,Ns.
34 Alifiyah Hidayatul. M, Amd.Kep.
35 Yulinda Wachida Rohmah, S.Kep,Ns.
36 Nita Dwi Palasari, S.kep,Ns.
37 Sholichatul Faizah, Amd.Kep.
38 Siti Patimah, S.Kep,Ns.
39 Nur Syahidah Dinillah, S.kep,Ns.
40 Zulaikha Fitriani, S.Kep,Ns.
41 Tirto Sandi, S.Kep,Ns.
42 Winda Septianingtyas, Amd.Kep.
43 Cindy Rizka Luthfiana, Amd.Kep.
44 Faizatul Lailiyah, Amd.Kep.
45 Moch. Febri Cahyono, S.Kep,Ns.
46 Rohmawati, S.Kep,Ns.
47 Evi Leidiana. H, S.Kep,Ns.
48 Zumrotul Fitriyanti
49 Mega Silvia Putri
50 Mulyatul Islami, S.Kep,Ns.
51 Dyan Ratri, Amd.Kep.
52 Khoirotun Aniswatin, Amd.Kep.
53 Nurul Afifatul Amaliyah, Amd.Kep.
54 Puput Diyan Arina, Amd.Kep.
55 Fitrotur Rohmah, A. Md.Kep
56 Lilis Suryani, AMd.Kep.
 57 Luluk Qomaria, AMd.Kep.
58 Siti Maesaroh, AMd.Kep.

3. Bidan
Adalah  profesi yang difokuskan pada perawatan obsetri dan gynecologi
sehingga mereka dapat mencapai, mempertahankan, atau memulihkan
kesehatan yang optimal dan kualitas hidup dari lahir sampai mati.
Bidan bertanggungjawab untuk melakukan asesmen awal Kebidanan.
NO NAMA
1 Fitriyah Arifiyati, Amd.Keb.
2 Lina Muqtafa Hailda, Amd.Keb.
3 Nofiatus Sa'adah, Amd.Keb.
4 Jam'iyatul Fi'li Husniyah, Amd.Keb.
5 Ana Ni'matus Shobiroh, Amd.Keb.
6 Khoiriyatul Ummah, S.B.A, Amd.Keb.
7 Tri Listari, Amd.Keb.
8 Isna Fitriyani, Amd.Keb.
9 Ayu Fiddiawati Ningsih, Amd.Keb.
10 Ida Setiowati, Amd.Keb.
11 Nur Azizah, Amd.Keb.
12 Fikriyah Nailul Hikmah, AMd.Keb.
13 Finfah Dwi Astrini, Amd.Keb.
14 Fitri Anggraeni, Amd.Keb.
15 Siti Sakinatur Rohmatin, Amd.Keb.
16 Hidayati Masrurah, Amd.Keb.

4. Ahli Gizi/ Dietisien

Adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah
dan mengobati penyakit. Ahli gizi/ dietisien bertanggungjawab untuk
melakukan asesmen gizi pada pasien.
No NAMA
1 Nila Ilfatuz Zahro,A.Md. Gz
5. Apoteker
Adalah salah satu bagian dari tim pelayanan kesehatan profesional yang bekerja
di suatu farmasi, baik farmasi rumah sakit atau industri farmasi. Berfokus pada
efektivitas serta keamanan penggunaan obat, seorang apoteker memiliki tugas
untuk mendistribusikan obat-obatan.
No NAMA
1 Siti Ma'rufah, S.Si, Apt
2 Sulistiawati, S.Farm, Apt

Ditetapkan di Lamongan
Pada tanggal : 29 Maret 2021
Direktur RS.Intan Medika

Dr. Kamal Mubarok

NIK : 201403001