PELEPASAN INFORMASI

Jumlah
Nomor Dokumen Revisi
halaman
RS INTAN 010/RSIM/RMS/V/2019 00
1/3
MEDIKA

Ditetapkan
Standar
Tanggal Terbit
Prosedur
06 Mei 2019 Dr. Kamal Mubarok
Operasional
NIK : 201403001
Pengertian Merupakan pelepasan informasi tentang riwayat kesehatan
pasien yang di berikan kepada pasien itu sendiri atau kepada
pemegang surat kuasa dari pasien.
Tujuan Tujuan Umum
Menjaga kerahasiaan dan privasi pasien
Tujuan Khusus
1. Mencegah penyalahgunaan data dari rekam medis pasien
2. Melindungi informasi kesehatan pasien.
Kebijakan a. Keputusan Direktur Nomor 230A/RSIM/KEP/V/2019
tentang Pemberlakuan SPO RM di RS Intan Medika
b. Peraturan Direktur 004K/RSIM/PER/I/2019 tentang
pedoman Pelayanan Rekam Medis
Prosedur a. Tata Laksana
1. Ucapkan salam (selamat pagi, siang atau sore) dan
sapa pasien atau pemegang surat kuasa pasien
dengan perkataan “ada yang bias saya bantu”
2. Lakukan proses identifikasi jika yang datang pasien
itu sendiri untuk memastikan bahwa informasi yang
diberikan tepat sasaran
 PELEPASAN INFORMASI

Jumlah
Nomor Dokumen Revisi
halaman
RS INTAN 010/RSIM/RMS/V/2019 00
2/3
MEDIKA

Prosedur 3. Apabila yang mengajukan permintaan informasi

tentang riwayat kesehatan pasien, maka :
a) Keluarga
- Ajukan pertanyaan hubungan dengan pasien
- Minta surat kuasa yang ditandatangani pasien
diatas materai
- Ajukan pertanyaan kepentingan dari pelepasan
informasi dari kesehatan pasien.
b) Kuasa hukum
- Ajukan pertanyaan hubungan dengan pasien
- Minta surat kuasa yang ditandatangani pasien di
atas materai
- Ajukan pertanyaan kepentingan dari pelepasan
informasi dari kesehatan pasien
c) Pihak berwajib
- Ajukan pertanyaan kepentingan dari pelepasan
informasi dari kesehatan pasien
- Minta surat tugas dari atasan yang meminta
untuk di lakukannya pelepasan informasi
- Minta surat persetujuan pelepasan informasi
dari Direktur Rumah Sakit Intan Medika
4. Ajukan pertanyaan tentang informasi apa yang di
butuhkan (sebatas resume medis dan hasil penunjang
medis dan yang bias diberikan hanya berupa salinan
dari berkas aslinya).
5. Keluarkan DRM dari rak penyimpanan
 PELEPASAN INFORMASI

Jumlah
Nomor Dokumen Revisi
halaman
RS INTAN 010/RSIM/RMS/V/2019 00
3/3
MEDIKA

6. Foto copy berkas yang diminta dan beri cap stempel

RS Intan Medika yang mengartikan bahwa sesuai
dengan aslinya.
7. Persiapkan Form Persetujuan pelepasan informasi
8. Isi formulir setiap pertanyaan yang ada dalam
formulir
9. Minta tanda tangan pada pasien / keluarga / kuasa
hokum / pihak berwajib, saksi, dokter DPJP pada
form persetujuan pelepasan informasi apabila sudah
terisi lengkap.
10. Taruh dalam amplop setiap berkas yang berisi
informasi kesehatan pasien yang di minta oleh
pasien/keluarga/kuasa hukun/pihak berwajib.
11. Berikan berkas informasi yang diminta kepada
pasien/keluarga/kuasa hokum/pihak berwajib.
12. Simpan form persetujuan pelepasan informasi yang
telah terisi lengkap ke dalam DRM di sebelah sisi
kiri dari DRM
b. Alat-alat
a. Surat Kuasa
b. ATK
c. Tenaga
a. Petugas rekam medis
b. Perawat
c. Dokter
Unit Terkait 1. Instalasi RekamMedis
2. Pendaftaran / Front Office
 PELEPASAN INFORMASI

Jumlah
Nomor Dokumen Revisi
halaman
RS INTAN 010/RSIM/RMS/V/2019 00
4/3
MEDIKA