PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SPO/ARK/ 249 /I/2019 A 1/2

Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh

Direktur RSU Tiga Bersaudara
SPO

PENGERTIAN Penolakan tindakan kedokteran adalah penolakan yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat pemberian
informasi / penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadap pasien.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah :

1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar tidak terjadi
tindakan medis setelah penolakan yang telah disepakati.
2. Memberikan perlindungan terhadap dokter, tenaga kesehatan.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Tiga Bersaudara Nomor :

231/HPK/SK/DIR/IX/2018 tentang Pernyataan Persetujuan
(Informed Consent) Rumah Sakit Umum Tiga Bersaudara.

PROSEDUR 1. Tenaga medis (dokter) memberikan informasi kepada

pasien atau keluarga tentang tindakan kedokteran (beresiko
tinggi/invasif) yang akan dilakukan terhadap pasien dan
didokumentasikan dalam Formulir Dokumentasi Pemberian
Informasi.
2. Bila pasien / keluarga memberikan keputusan akhir
berupa penolakan tindakan kedokteran setelah mendapatkan
informasi dari tenaga medis (dokter) maka pasien / keluarga
harus mengisi Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran.
3. Penolakan tindakan kedokteran harus dinyatakan oleh
pasien sendiri bila pasien kompeten dengan disertai pernyataan
dari keluarga terdekat sebagai saksi dengan konsekwensi risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
tidak dilakukan.
4. Dokter mencatat dan didokumentasikan dalam Formulir
Penolakan Tindakan Kedokteran dengan mencantumkan
tanggal, waktu, nama dan tandatangan pemberi dan penerima
penjelasan serta saksi (dari keluarga pasien terdekat) dan atau
perawat.
 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SPO/ARK/249/I/2019 A 2/2

PROSEDUR 5. Formulir yang sudah ditandatangani dimasukkan kedalam

( Lanjutan ) berkas Rekam Medis pasien.

INSTALASI TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Kamar Operasi
3. Instalasi Kamar Bersalin
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Rawat Jalan