PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN

TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

049/SPO/PKP/VI/2023 00 1/3

Ditetapkan Oleh :
SPO Tanggal terbit Penanggung Jawab
Suka Klinik
12/06/2023

dr. I Putu Roni Mahendra Putra

PENGERTIAN Persetujuan tindakan atau informed consent adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien/keluarganya atas dasar penjelasan atau informasi
rencana tindakan medis, indakan beresiko, tindakan sedasi/anastesi yang akan
dilakukan terhadap pasien .
TUJUAN Sebagai acuan petugas dalam memberikan informasi dan persetujuan tindakan
medis pembedahan kepada pasien di Suka Klinik.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Penanggung Jawab Suka Klinik Nomor 01 Tahun 2022 tentang
Peraturan Internal Pada Suka Klinik.
2. Peraturan Penanggung Jawab Suka Klinik Nomor 06 Tahun 2022 tentang
Pedoman Pelayanan pada Suka Klinik.
REFERENSI 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
Tentang Klinik.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021
Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
PROSEDUR 1. Siapkan formulir
2. Ucapkan salam kepada pasien/keluarga
3. Perkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan posisi/unit kerja
4. Jaga privasi pasien
5. DPJP/dokter anastesi/dokter umum/ dokter gigi memberikan penjelasan
bisa secara lisan atau tertulis
 PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
049/SPO/PKP/VI/2023 00 2/3

6. Penjelasan dilakukan menggunakan bahasa yang dipahami oleh pasien,

sesuai tingkat pendidikan serta etnisitasnya. Bilamana perlu dapat
digunakan alat peraga/ gambar untuk memudahkan penjelasan.
7. lnformasi yang diberikan minimal meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis , tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif
tindakan lain dan resikonya, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan, perkiraan biaya.
8. Selama prosedur penjelasan, pasien mempunyai hak untuk bertanya.
9. Setelah penjelasan diberikan, pasien diminta mengulang apa yang telah
dimengerti. Jika ada bagian penting yang tidak dimengerti oleh pasien
atau disalah mengartikan, dokter harus mengulangi lagi penjelasannya
hingga pasien mengerti.
10. Setelah pasien memahami maka wajib mengisi tanda (√) pada kolom
yang tersedia.
11. Setelah menerima penjelasan dan mengerti, pasien berhak menyetujui
atau menolak tindakan kedokteran/medis yang akan dilakukan.
12. Persetujuan tindakan kedokteran tertulis diberikan oleh pasien sendiri
bila dia kompeten (dewasa, sadar dan sehat mental) , atau oleh keluarga
terdekat atau walinya dalam hal dia (pasien) tidak kompeten.
13. Persetujuan tindakan medik tidak diperlukan apabila pasien tidak
kompeten dan tidak ada keluarga yang mendampingi, sedangkan
tindakan medik sangat diperlukan oleh karena pasien dalam keadaan
gawat darurat.
14. Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri,
suami atau istrinya, anaknya yang sudah dewasa, orang tuanya, dan
saudara kandungnya. Sedangkan keluarga lain, teman, kenalan lain dapat
memberikan persetujuan dalam hal orang - orang yang disebut
sebelumnya tidak ada.
 PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
049/SPO/PKP/VI/2023 00 3/3

15. Jika pasien menyetujui dilakukan tindakan kedokteran yang disebut,

maka pasien akan menandatangani lembar Persetujuan Tindakan
Medis/persetujuan Tindakan Beresiko/Persetujuan Tindakan
Sedasi/Anastesi dan diberitahukan kapan akan dilakukan Tindakan
Kedokteran tersebut.
16. Jika pasien tidak menyetujui tindakan medis yang akan dijalani, maka
pasien akan menandatangani lembar Penolakan Tindakan Kedokteran.
17. Persetujuan atau penolakan tindakan ditandatangani oleh pasien atau
keluarga yang bertanggung jawab, saksi dari pihak keluarga dan pihak
rumah sakit dan dokter yang memberikan penjelasan.
18. Tanyakan kepada pasien/keluarga tentang pelayanan yang sudah
diberikan. Akhiri pertemuan dengan mengucapkan terima kasih
UNIT 1. Poli Umum.
TERKAIT 2. Poli Gigi dan Mulut.
3. Ruang Tindakan.