INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 999/999/35.73.302.03/2017

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS drg.Camelia Finda A.

ARJOWINANGUN NIP.19750113 200312 2 007

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut

2. Tujuan Sebagai pedoman dalam pelaksanan tindakan kepada pasien sehingga

tidak terjadi penuntutan di kemudian hari terhadap tindakan yang telah
diberikan kepada pasien

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Arjowinangun tentang .......

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2008 tentang Rekam
Medis
5. Prosedur / 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
Langkah- 2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
langkah yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,dan memberi kesempatan pada
pasien atau keluarga untuk bertanya
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan lembar informed consent kepada
pasien atau keluarga,
7. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed
consent,
8. Pasien/keluarga menanda tangani form beserta saksi (bila ada),
9. Bila pasien tidak bisa membaca maka pasien diminta memberikan
cap jempol pada lembar informed consent sebagai bentuk
persetujuan.
10. Petugas kesehatan menanda tangani form yang sudah ditandatangani
pasien dan saksi,
 11. Petugas menyimpan form yang telah ditandatangani pasien atau
keluarga di dalam rekam medis pasien,
12. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Bagan Alir
(Jika
Dibutuhka
n)
7. Unit 1. Ruang Pemeriksaan Umum
Terkait 2. Ruang Tindakan
3. Ruang KIA / KB
4. Ruang Gigi
5. Puskesmas Pembantu