SPO INFORMED CONSENT SIRKUMSISI

No.Dokumen : No.Revisi : Halaman :

1 dari hal

Tanggal : Ditetapkan :

SPO
Direktur RS

PENGERTIAN Tata cara pengisian formulir informed consent pada pasien

yang akan dilakukan sirkum

Agar rumah sakit dapat melakukan hal yang seharusnya

TUJUAN dalam menghormati hak pasien untuk memberikan
persetujuan tindakan medis

Setiap pasien melakukan proses penandatanganan

KEBIJAKAN persetujuan tindakan medis sebelum dilakukan tindakan (
NOMOR ; /SK-DIR/RSAR/ / 2015 )

1.pasien dinyatakan harus dilakukan tindakan sirkumsisi

2.dokter menuliskan dan menjelaskan informasi apa yang
harus disampaikan kepada pasien dan keluarga terkait
tentang tindakan medis yang akan dilakukan pada
lembar pemberian informasi, meliputi ;
- Informasi cara melakukan sirkumsisi
- resiko setelah sirkum
PROSEDUR
3. dokter menanda tangani pemberian informasi dan lembar
Persetujuan
4.petugas meminta pasien / keluarga penerima informasi
untuk menandatangani lembar pemberian informasi
dan lembar persetujuan tindakan medis
5.petugas menyampaikan kedua lembar tersebut pada
berkas rekam medik

UNIT TERKAIT Ugd

No.Dokumen : No.Revisi : Halaman :
1 dari hal