PELEPASAN INFORMASI

Nomor Dokumen No Revisi Jumlah Halaman

1 dari 2
RUMKITBAN 05.08.05 SPO/09/07/VIII/2019 01
SURABAYA

Tanggal Ditetapkan Kepala Rumkitban 05.08.05 Surabaya

STANDAR
02/08/2019
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.Dini Henriyanto,Sp.PD
Mayor Ckm NRP 11010010790674
Merupakan pelepasan informasi tentang riwayat tekesehatan pasien yang di
PENGERTIAN berikan kepada pasien itu sendiri atau kepada pemegang surat kuasa dari
pasien
TUJUAN Kerahasiaan dan privacy pasien yang tetap terjaga

Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Bantuan 05.08.05 Surabaya Nomor :

KEBIJAKAN SK/107/V/2019 Tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit
Bantua 05.08.05 Surabaya.
1. Layani permintaan informasi kesehatan di loket 1
2. Ucapkan salam (selamat pagi, siang atau sore) dan sapa pasien atau
pemegang surat kuasa pasien dengan perkataan “ ada yang bisa saya
bantu”
3. Lakukan proses identifikasi jika yang datang pasien itu sendiri untuk
memastikan bahwa informasi yang di berikan tepat sasaran.
4. Apabila yang mengajukan permintaan informasi tentang riwayat
PROSEDUR kesehatan pasien bukan pasien, maka:
a. Keluarga :
- Ajukan pertanyaan hubungan dengan pasien
- Minta surat kuasa yang ditandatangani pasien diatas materai
- Ajukan pertanyaan kepentingan dari pelepasan informasi dari
kesehatan pasien
b. Kuasa Hukum :
- Ajukan pertanyaan hubungan dengan pasien
- Minta surat kuasa yang ditandatangani pasien diatas materai
 PELEPASAN INFORMASI

Nomor Dokumen No Revisi Jumlah Halaman

2 dari 2
RUMKITBAN SPO/09/07/V/2019 01
05.08.05
SURABAYA
- Ajukan pertanyaan kepentingan dari pelepasan informasi dari
kesehatan pasien
c. Pihak Berwajib :
- Ajukan pertanyaan kepentingan dari pelepasan informasi dari
kesehatan pasien
- Minta surat tugas dari atasan yang meminta untuk di lakukanya
pelepasan informasi
- Minta surat persetujuan pelepasan informasi dari Direktur Rumah
Sakit Bantuan 05.08.05 Surabaya
5. Ajukan pertanyaan tentang informasi apa yang dibutuhkan ( sebatas resum
medis dan hasil penunjang medis dan yang bias diberikan hanya berupa
salinan dari berkas aslinya.
6. Keluarnya BRM dari rak penyimpanan, foto copy berkas yang dimintadan
PROSEDUR
diberi cap stampel Rumah Sakit Bantuan 05.08.05 Surabaya yang
mengartikan bahwa sesuai dengan aslinya.
7. Persiapan (formulir persetujuan pelepasan informasi)
8. Isi formulir setiap pertanyaan yang ada dalam formulir.
9. Minta tanda tangan pada pasien/ keluarga / kuasa hokum/ pihak berwajib,
saksi, dokter DPJP pada form pelepasan informasi apabila sudah terisi
lengkap.
10. Taruh dalam amplop setiap berkas yang berisi informasi kesehatan pasien
yang di minta oleh pasien/ keluarga/ kuasa hukun/ pihak berwajib.
11. Berikan berkas informasi yang diminta kepada pasien/ keluarga/ kuasa
hokum/ pihak berwajib.
12. Simpan form pelepasan informasi yang telah terisi lengkap ke dalam BRM
di sebelah sisi kanan dari BRM.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medis