INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 255

No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit : 28 Maret 2017
Halaman :
UPTD PUSKESMAS SARIFIN USMAN KOMBIH
PENANGGALAN Nip. 19791106 2008 031001

1. Pengertian Adalah persetujuan dan penolakan yang diberikan oleh pasien dan atau keluarga atas
dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya
serta resiko yang berkaitan dengannya dan memberikan perlindungan terhadap
petugas untuk semua tindakan yang diberikan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pasien dan keluarganya
menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, komplikasi, alternatif
serta informasi lain terkait tindakan kedokteran yang akan dilakukan, sehingga
mereka dapat mengambil sebuah keputusan
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas…………………………..

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
5. Alat dan Bahan 1. Formulir Informed Consent
2. ATK
6. Langkah-langkah 1) Siapkan formulir persetujuan tindakan medis
2) Ucapkan salam dan perkenalkan diri
3) Lakukan verifikasi, pastikan identitas pasien
4) Berikan formulir persetujuan tindakan untuk diisi :
a) Tulis identitas keluarga/wali pasien : nama, umur, jenis kelamin, alamat
b) Tulis identitas pasien yang akan menerima tindakan kedokteran tersebut
berupa : nama, umur, jenis kelamin, no. RM, alamat

5) Berikan kesempatan kepada pasien/keluarga/wali untuk membaca dengan

cermat isi dari persetujuan tersebut
6) Persilahkan pasien/keluarga/wali bubuhkan tandatangan
7) Beri salam dan ucapkan terima kasih

Menyiapkan Formulir
Pasien / keluarga membubuhkan
tanda tangan

Memverifikasi identitas pasien

7. Bagan Alur
Memberikan Formulir
persetujuan untuk diisi oleh
pasien

Memberikan kesempatan pasien /

keluarga untuk bertanya

8. Hal-hal yang
perlu
 diperhatikan
1) IGD
2) POLI GIGI
3) POLI KIA / KB
4) POLI KEBIDANAN
9. Unit Terkait
5) POLI IMUNISASI
6) POLI TINDAKAN
7) LABORATORIUM

1. Informed Consennt
10. DokumenTerkait
2. Rekam Medik

11.
No. Yang diubah Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan
Rekamanhistori
sperubahan