INFORMED CONSENT

No.Dok :
S
No. Revisi : 00
O
P Tanggal Terbit :
` Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS Jemison, S.Kep.Ners

SESUA NIP. 19850307 201503 1 003
1. Pengertian Informed conset atau persetujuan tindakan medis atau persetujuan tindakan
kedokteran merupakan suatu persetujuan yang dibuat oleh pasien atau
keluarganya, untuk memberikan izin terhadap dokter dalam melakukan
serangkaian pemeriksaan, menetapkan diagnosis , melakukan pemeriksaan fisik
dan penunjang medis dan melakukan tindakan medis tertentu kepada pasien.
2. Tujuan Melindungi pasien secara hukum dari segala tindakan medis dilakukan terhadap
dirinya dan juga memberikan perlindungan hukum pelaksana tindakan medis dari
tuntutan- tuntutan yang tidak wajar dari pihak pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sesua Nomor tentang Jenis Pelayanan
4. Referensi UU RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
5 Alat dan Bahan
6. Prosedur 1. Alat dan Bahan:
• Pulpen
• Format inormed consent
• Rekam medis
2. Beri tahu pasien/ keluarga tentang kondisi penyakit pasien yang
memerlukan suatu rujukan atau pengobatan/ tindakan medis.
a. Pasien/ keluarga diberi penjelasan tentang masalah yang diderita , alasan
dan tujuan rujukan, risiko bila menolak dirujuk.
b. Pasien/ keluarga diberi penjelasan tentang pengertian, tujuan, indikasi,
prosedur dilakukannya pengobatan/ tindakan medis, dan risiko bila
menolak pengobatan/ tindakan medis.
3. Penjelsan diberikan oleh dokter atau perawat/ bidan yang telah mendapatkan
limpahan tugas dari dokter.
4. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah pasien itu sendiri
dengan usia >18 tahun dan dalam kondisi sadar penuh, suami/ istri, orangtua
atau wali, yang memiliki hubungan dengan pasien.
5. Pastikan pasien/ keluarga mengerti tentang rujukan atau pengobatan/
tindakan medis yang akan dilakukan.
 6. Pasien/ keluarga membaca dan memahami lembar informed consent yang
akan ditandatangani.
7. Pasien/ keluarga menandatangani lembar informed consent.
8. Dokter dan saksi menandatangani lembar informed consent.
Lembar informed consent yang telah diisi dan ditandatangani pada rekam medis
pasien.
7 Hal – hal yang
perlu
diperhatikan
8 Unit Terkait Poli Gigi
9 Dokumen 1. Lembar informed consent rujukan
Terkait 2. Lembar penolakan pengobatan/ tindakan
Lembar persetujuan pengobatan/ tindakan medis
10 Rekaman
Historis No Yang di ubah Isi perubahan Tanggal yang
Perubahan diberlakukan