PROSEDUR TETAP PERSETUJUAN TINDAKAN

MEDIK / INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS MEDIROS
SPO/RM/017 03 1-5

Tanggal DIREKTUR
diterbitkan :
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 15 Mei 2021
Dr.Kristian Darmasaputra, MARS

Persetujuan Tindakan Medis adalah persetujuan yang

diberikan oleh pasien atau keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
Pengertian terhadap pasien tersebut, untuk tujuan diagnostik terapeutik
termasuk risiko yang bisa terjadi.

1. Memberikan informasi yang jelas dan benar kepada pasien

atau keluarga pasien tentang tindakan medis yang akan
dilakukan.
2. Memperolah persetujuan dari pasien atau keluarga pasien
untuk tindakan medis yang perlu dilakukan terhadap
Tujuan pasien.
3. Menjaga keselamatan pasien dengan menghindarkan
terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.
4. Menjaga kelancaran pelaksanaan tindakan medis 5.
Melindungi dokter dan rumah sakit dari kemungkinan
tuntutan hukum.

Terselenggaranya tertib administrasi dalam pelaksanaan

tindakan medis untuk diagnostik maupun terapeutik yang
Kebijakan aman bagi pasien, dokter maupun rumah sakit.

1. Setiap pasien yang akan menjalani tindakan medis,

diagnostik maupun terapeutik, non invasif apalagi invasif
walaupun minimal yang bisa terjadi risiko perlu dan
berhak memperoleh penjelasan dari DPJP secara lengkap
dan benar.
Prosedur 2. Dokter yang akan melakukan tindakan medis berkewajiban
memberikan Informed Consent yaitu informasi tentang
 PROSEDUR TETAP PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIK / INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS MEDIROS
15 Mei 2021 03 2-5

Prosedur tentang tindakan medis yang direncanakan kepada pasien

atau keluarga secara lengkap dan benar.
3. Bila Dokter yang bersangkutan berhalangan, pemberian
Informed Consent dapat diwakilkan kepada dokter lain
atas sepengetahuannya.
4. Pasien atau keluarganya harus menyatakan persetujuan
secara tertulis dengan menanda tangani formulir
persetujuan tindakan medis.
5. Bila setelah diberikan penjelasan, pasien atau keluarga
tidak setuju terhadap rencana tindakan medis yang perlu
dilakukan, maka pasien atau keluarga harus menyatakan
secara tertulis kedalam formulir penolakan atau
ketidaksetujuan yang dimaksud
6. Penjelasan atas rencana tindakan medis atau Informed
Consent juga dicatat di Berkas Rekam Medis pasien,
ditanda tangani oleh pihak pasien/keluarga, dokter dan
saksi (perawat yang bertugas).
7. Pemberian informasi harus mencakup sekurang-kurangnya
6 (enam) hal pokok, sebagai berikut:
a. Informasi dan penjelasan tentang tujuan tindakan medis
yang akan dilakukan secara lengkap dan benar.
b. Informasi tentang hasil yang diharapkan maupun hasil
yang tidak diharapkan dari tindakan medis yang
direncanakan.
c. Informasi dan penyelesaian tentang resiko dan
komplikasi yang bisa terjadi.
d. Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan
medis lain yang tersedia serta risikonya masing-masing
e. Informasi tentang prognosis penyakit, apabila tindakan
medis tersebut dilakukan
f. Informasi tentang Diagnosis.
8. Ketentuan pengisian formulir persetujuan tindakan medis:
a. Diketahui dan ditanda tangani oleh 2 (dua) orang saksi
Perawat bertindak sebagai salah satu saksi dan satu
saksi lagi adalah anggota keluarga pasien.
b. Tidak diperlukan materai.
 PROSEDUR TETAP PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIK / INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS MEDIROS
15 Mei 2021 03 3-5

c. Formulir asli harus disimpan dalam berkas Rekam

Medis pasien.
d. Untuk tindakan medis elektif, formulir harus ditanda
tangani 6 (enam) jam sebelum tindakan medis tersebut
dilaksanakan.
e. Untuk tindakan medis cito / darurat, formulir ditanda
tangani sebelum tindakan dilaksanakan.
f. Dokter harus membubuhkan tanda tangan sebagai bukti
bahwa telah memberikan informasi dan penjelasan
dengan benar.
g. Sebagai ganti tanda tangan pasien atau keluarga yang
buta huruf, harus membubuhkan cap ibu jari/ jempol
tangan kanan

9. Ketentuan lain yang harus diperhatikan adalah :

1. Yang berhak menyatakan persetujuan :
Prosedur a. Pasien sendiri, apabila telah berusia 21 tahun atau
telah menikah
b. Bagi pasien yang berusia di bawah 21 tahun,
persetujuan atas penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut :
1. Ayah atau Ibu kandung
2. Saudara kandung / kakak / adik
c. Bagi pasien di bawah usia 21 tahun, dan tidak
mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan / penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
1. Ayah / ibu angkat
2. Saudara kandung /kakak / adik
3. Induk semang (orang yang berkewajiban untuk
mengawasi serta bertanggung jawab terhadap
pribadi orang lain seperti pimpinan asrama dan
anak perantauan)
 PROSEDUR TETAP PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIK / INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS MEDIROS
15 Mei 2021 03 4-5

d. Pasien dewasa dengan gangguan mental,

persetujuan atau penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai :
1. Ayah atau ibu kandung
2. Wali yang sah atau orang yang menurut hukum
menggantikan dalam melakukan perbuatan
hukum atau orang yang menurut hukum
menggantikan kedudukan orang tuanya
3. Saudara kandung
4. Pasien dewasa yang berada di bawah
pengampuan (curatelle), persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan menurut
urutan hak sebagai berikut
5. Wali
6. Curator
Prosedur 2. Pelaksanaan Informed Consent dianggap benar jika
memenuhi ketentuan sebagai berikut :
- Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
untuk tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik.
- Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
tanpa paksaan.
- Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
oleh seseorang (pasien) yang sehat dan memang
berhak memberikannya dari segi hokum.
- Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
setelah diberikan cukup informasi dan penjelasan yang
dibutuhkan.

3. Pelaksanaan Informed Consent untuk tindakan medis

tertentu, misalnya: Tubektomi atau Vasektomi yang
berkaitan dengan program Keluarga Berencana harus
merujuk pada ketentuan lain melalui konsultasi dengan
perhimpunan profesi yang terkait
 PROSEDUR TETAP PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIK / INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS MEDIROS
15 Mei 2021 03 5-5

4. Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak

diperlukan bagi pasien gawat darurat dalam keadaan
tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien
Prosedur yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan
tindakan medis.

- Dokter : DPJP, dokter yang melakukan tindakan medis,

RMO
- Intalasi Rawat Jalan
Instalasi Terkait - Intalasi Rawat Inap
- Instalasi Kamar Bedah
- Instalasi Gawat darurat