PEMBERIAN

INFORMED CONSENT
No. Dokumen No Revisi Halaman
059/KEP/2/2017 00 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan :

Direktur RS Royal Surabaya
01 Februari 2017
SPO

drg. Henny Poeri Margastuti, MARS

Informed Consent Tindakan Medis adalah suatu penjelasan
Pengertian
kepada pasien dan keluarganya yang akan dilakukan tindakan
medis, dimana penjelasan diberikan oleh petugas Rumah Sakit.
Sebagai acuan dalam langkah-langkah memberikan informasi dan
Tujuan
penjelasan kepada pasien sebagai bukti kekuatan hukum.
Semua proses penjelasan terhadap pasien yang akan dilakukan
Kebijakan tindakan medis harus melalui prosedur Informed Consent yang
telah ditetapkan oleh Rumah Sakit.
1. Setelah pasien diperiksa status kesehatannya oleh dokter, bila
Prosedur
diperlukan suatu tindakan medis maka dokter yang memeriksa
harus memberikan informasi selengkap-lengkapnya kecuali
bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien.
2. Pada saat dokter memberikan penjelasan kepada pasien maka
dokter harus menjelaskan mengenai :
a. Diagnosis penyakitnya.
b. Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan dilakukan.
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan medis
tersebut.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
e. Alternatif prosedur atau cara lain tindakan medis yang
dapat dilakukan.
f. Konsekuensinya apabila tidak dilakukan tindakan medis
tersebut.
g. Prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut
dilakukan atau tidak dilakukan.
h. Hari depan dari akibat penyakit tindakan medis tersebut.
i. Keberhasilan/ketidakberhasilan tindakan medis tersebut.
3. Pelaksanaan Informed Consent tersebut dianggap benar bila
persetujuan atau penolakan tindakan medis:
a. Diberikan tanpa paksaan.
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan penjelasan
yang diperlukan
c. Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat mental (lebih
dari 18 tahun)
d. Bagi pasien dibawah umur 18 tahun dan tidak
mempunyai orang tua/wali atau orang tua/wali
e. atau orang tua/wali berhalangan hadir, maka persetujuan
diberikan oleh keluarga terdekat atau induk semang
dengan menandatangani format yang disediakan.
 PEMBERIAN
INFORMED CONSENT
No. Dokumen No Revisi Halaman
059/KEP/2/2017 00 2/2

4. Persetujuan tindakan medis ini diperlukan untuk tindakan

medis bedah yang menggunakan narkose umum, tindakan
medis yang beresiko tinggi, tindakan medis pada pasien gawat
darurat yang tidak sadar
5. Bila pasien menolak dilakukan tindakan medis terhadapnya
setelah diberi penjelasan yang cukup, maka pasien harus
menandatangani surat penolakan tindakan medis
6. Pada tindakan beresiko tinggi dan tindakan medis bedah,
Informed Consent harus ditandatangani oleh pasien itu sendiri,
dokter yang bertangggung jawab dan dua orang saksi
7. Dalam hal pasien tidak sadar serta tidak didampingi oleh
keluarga terdekat dan secara medis berada dalam keadaan
gawat darurat yang perlu tindakan medis segera untuk
kepentingannya, maka lembar persetujuan dapat
ditandatangani oleh dua orang dokter yang menangani pasien
tersebut atas sepengetahuan Rumah Sakit.
8. Perluasan tindakan medis/operasi selain tindakan medis yang
telah disetujui, tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan
apapun juga kecuali apabila perluasan tindakan medis tersebut
terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
9. Setelah perluasan tindakan medis/operasi sebagaimana
tersebut diatas dilakukan, dokter harus memberikan informasi
kepada pasien atau keluarganya.
10. Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai
tanggung jawab untuk memberikan informasi dan penjelasan
yang diperlukan, apabila berhalangan maka informasi dan
penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada
dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
11. Dalam hal tindakan medis yang bukan bedah (operasi) dan
tindakan non invasif lainnya, maka informasi dapat diberikan
oleh dokter lain atau perawat dengan sepengetahuan atau
petunjuk dokter yang bertanggung jawab.
Unit Terkait Seluruh Unit Pelayanan Rumah Sakit Royal Surabaya.