PEMBERIAN INFORMED CONSENT

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT ISLAM

“SULTAN HADLIRIN “
JEPARA

Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh :

Direktur
Rumah Sakit “Sultan Hadlirin”
STANDAR
Jepara
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr.H.GUNWAN W.S.DTMH, M.Kes

PENGERTIAN Memberikan suatu penjelasan kepada pasien dan keluarganya yang akan
dilakukan tindakan medis, dimana penjelasan dilakukan oleh petugas
rumah sakit
TUJUAN Sebagai acuan dalam langkah memberikan informasi dan penjelasan
kepada pasien sebagai bukti kekuatan hukum
KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 004 Tahun
2012, tentang Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan Rumah Sakit
2. SK Direktur Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara Nomor :
IV.01 / 124 / RSI / III / 2017 Tentang Pemberian Informasi dan
Edukasi Kepada Pasien/Keluarga Rumah Sakit Islam “Sultan
Hadlirin” Jepara
1. Setelah pasien diperiksa status kesehatannya oleh dokter, bila
diperlukan suatu tindakan medis maka dokter yang memeriksa harus
memberikan informasi selengkap-lengkapnya kecuali bila dokter
PROSEDUR menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan
kesehatan pasien.
2. Pada saat dokter memberikan penjelasan kepada pasien maka dokter
harus menjelaskan mengenai :
a) Diagnosis penyakitnya
b) Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan dilakukan
c) Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan medistersebut
d) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e) Alternatif prosedur atau cara lain tindakan medis yang dapat
dilakukan
f) Konsekuensinya apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut
g) Prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut dilakukan
atau tidak dilakukan
h) Keberhasilan/ketidak berhasilan tindakan medis tersebut
3. Pelaksanaan informed consent dianggap benar bila persetujuan atau
penolakan tindakan medis :
a) Diberikan tanpa paksaan
b) Diberikan setelah mendapatkan informasi dan penjelasan yang
diperlukan
c) Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat mental (lebih dari 21
tahun)
d) Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang
tua/wali atau orang tua/wali berhalangan hadir, maka persetujuan
diberikan oleh keluarga terdekat atau induk semang dengan
menandatangani format yang disediakan
4. Persetujuan tindakan medis ini diperlukan untuk tindakan medis
bedah yang menggunakan narkose umum, tindakan medis yang
 berisiko tinggi, tindakan medis pada pasien gawat darurat yang tidak
sadar
5. Bila pasien menolak dilakukan tindakan medis terhadapnya setelah
diberikan penjelasan yang cukup, maka pasien harus
menandatangani surat penolakan tindakan medis
6. Pada tindakan berisiko tinggi dan tindakan medis bedah, informed
concent harus ditanda tangani oleh pasien itu sendiri, dokter yang
bertanggung jawab dan dua orang saksi
7. Dalam hal pasien tidak sadar serta tidak didampingi keluarga
terdekat dan secara medis berada dalam keadaan yang gawat darurat
yang perlu tindakan medis segera untuk kepentingannya, maka
lembar persetujuan dapat ditanda tangani oleh dua dokter yang
menangani pasien tersebut atas persetujuan direktur rumah sakit
8. Perluasan tindakan medis/operasi selain tindakan medis yang telah
disetujui , tidak dibenarkan tindakan medis tersebut tersebut terpaksa
dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien
9. Setelah perluasan tindakan medis/operasi sebagaimana tersebut
diatas dilakukan, dokter harus memberikan informasi kepada pasien
atau keluarganya
10. Dokter yang akan melakukan tindakan medis memiliki tanggung
jawab untuk memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan,
apabila berhalangan informasi dan penjelasan yang harung diberikan
dapat diwakilkan kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter
yang bersangkutan
11. Dalam hal tindakan medis yang bukan bedah (operasi) dan tindakan
non invasif lainnya, maka informasi dapat diberikan oleh dokter lain
atau perawat dengan sepengetahuan atau petunjuk doktere yang yang
tanggung jawab.
UNIT TERKAIT 1. Direktur RS
2. Dokter
3. Perawat