RSUD dr.

FAUZIAH PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI

BIREUEN ( INFORMED CONSENT )
Jln. Mayjen T Hamzah Bendahara No. 13
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
FZ: __ 1/3

Ditetapkan,
Tanggalterbit: Direktur RSUD dr. FauziahBireuen
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Mukhtar, MARS

Nip. 19661122 200003 1 002
PENGERTIAN Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar informasi
dan penjelasan mengenai tindakan operasi yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pemberian persetujuan
tindakan medic / operasi.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSUD dr. Fauziah Bireuen Nomor: _ Tanggal: ____
tentang Standar Prosedur Operasional Tentang Persetujuan Tindakan Operasi
di RSUD dr. Fauziah Bireuen.
PROSEDUR 1. Informasi harus diberikan oleh dokter kepada pasien atau
keluarganya dengan bahasa yang mudah dipahami.
2. Dokter juga harus mengkonfirmasi atau meyakinkan bahwa pasien
atau keluarganya benar-benar sudah memahami informasi yang
disampaikan.
3. Informasi sebaiknya diberikan oleh dokter yang akan melakukan
tindakan tersebut secara langsung.
4. Beberapa hal yang perlu diperhatikan mengenai informasi ini
adalah :
 Informasi harus diberikan, baik diminta maupun tidak.
 Informasi tidak boleh memakai istilah kedokteran karena tidak
dimengerti oleh orang awam.
 Informasi harus diberikan sesuai dengan tingkat pendidikan,
kondisi dan situasi pasien.
 Informasi harus diberikan secara lengkap dan jujur, kecuali bila
dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan atau kesehatan pasien/ pasien menolak diberi
informasi.
 Informasi harus diberikan secara lengkap dan jujur, kecuali bila
dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan atau kesehatan pasien/ pasien menolak diberi
informasi.
 Informasi harus diberikan secara lengkap dan jujur, kecuali bila
dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan atau kesehatan pasien/ pasien menolak diberi
informasi.
 Dalam hal demikian, maka informasi tersebut dapat diberikan
kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang
perawat/ paramedik lainnya sebagai saksi dan dengan seijin
pasien.
 Untuk tindakan bedah (operasi) atau tindakan invasif lain,
informasi harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan
operasi. Apabila dokter yang bersangkutan tidak ada, maka
informasi harus diberikan oleh dokter yang lain dengan
sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggungjawab.
 RSUD dr. FAUZIAH PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI
BIREUEN ( INFORMED CONSENT )
Jln. Mayjen T HamzahBendahara No. 13
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
FZ: __ 2/3

PROSEDUR  Untu ktindakan yang bukan bedah dan tindakan yang tidak infasiv
lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat
dengan sepengetahuan atau pendelegasian dokter yang bertanggung
jawab.
5. Informasi dokter yang adekuat adalah informasi yang meliputi :
 Diagnosis
 Tindakan yang diusulkan atau direncanakan
 Prosedur alternatif jika ada.
 Kepentingan dan manfaat dari tindakan medik tersebut.
 Prosedur pelaksanaan atau cara kerja dokter dalam tindakan
medik tersebut.
 Resiko yang terjadi bila tidak dilakukan tindakan tersebut.
 Resiko atau efek samping yang terkandung dalam tindakan
tersebut.
 Konfirmasi pemahaman pasien terhadap informasi yang
disampaikan sehingga mampu mengambil keputusan.
 Kesukarelaan pasien dalam memberikan ijin.
 Prognosis
6. Pihak yang memberikan persetujuan
 Pasien sendiri, yaitu apabila pasien telah berumur 21 tahun
atau telah menikah.
 Bagi pasien yang berumur dibawah 21 tahun, persetujuan
(informed consent) atau penolakan tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:
1. Ayah/ Ibu kandung.
2. Saudara-sausara kandung.
 Induk Semang
 Bagi orang dewasa dengan gangguan mental. Persetujuan
operasi (informedconsent) atau penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:
1. Ayah/ Ibu kandung
2. Wali yang sah
3. Saudara-sausara kandung
 Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan
(curatelle) persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
menurut urutan hak tersebut:
1. Wali
2. Kurator
 Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan
atau penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut
urutan hal tersebut :
 Suami/ istri
 Ayah/ Ibu kandung
 Anak-anak kandung
 Saudara-sausara kandung
 Format isian persetujuan tindakan medik (informed consent)
atau penolakan tindakan medik, digunakan seperti contoh
formulir terlampir, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Diketahui dan ditandatangani oleh kedua orang saksi.
2. Perawat bertindak sebagai salah satu saksi.Materai tidak
diperlukan.
3. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis
pasien.
 RSUD dr. FAUZIAH PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
BIREUEN ( INFORMED CONSENT )
Jln. Mayjen T HamzahBendahara No. 13
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
FZ: __ 3/3

PROSEDUR 4. Formulir sudah harus diisi dan ditanda tangani sebagai bukti
bahwa telah diberikan informasi dan penjelasan
secukupnya.
5. Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang
buta huruf harus membubuhi cap jempol ibu jari tangan.
7. Saksi
8. Untuk menjaga keamanan dan kesahihan persetujuan tindakan medik
diperlukan saksi dari pihak keluarga maupun dari rumah sakit.
Mengenai jumlahnya tidak ada pedoman khusus, namun biasanya
ada 2 orang, yaitu satu mewakili pasien dan satu mewakili rumah
sakit. Tetapi hal ini tidak mutlak, dapat saja dua-duanya dari pihak
keluarga ataupun dari rumah sakit.
9. Penolakan tindakan atau pulang paksa atau pulang atas permintaan
sendiri.
10.Pasien yang menolak dilakukan tindakan medik yang direncanakan
atau sudah dilakukan oleh dokter meskipun sudah mendapatkan
penjelasan yang cukup harus memberikan pernyataan secara tertulis.
Biasanya dibagian depan rekam medis tersedia format penolakan
tindakan atau pulang paksa atau pulang atas permintaan sendiri
(APS).
11.Pernyataan tertulis ini penting untuk menghindari tuntutan hukum
terhadap dokter apabila terjadi akibat buruk pada pasien yang
menolak dilakukan tindakan medik pada dirinya.

UNIT TERKAIT 1. I B S
2. SEMUA INIT