PERTANGGUNG JAWABAN REKAM

MEDIS

Selviady Kurniawan, S.Kom., MARS

1
KEGUNAAN REKAM MEDIS
Aspek Administrasi

Aspek Medis

Aspek Hukum

Aspek Keuangan

Aspek Penelitian

Aspek Pendidikan

Aspek Dokumentasi
Aspek Administrasi

Rekam medis mempunyai nilai administrasi

Karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
Aspek Medis

Rekam medis mempunyai nilai medis

Karena catatan tersebut digunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada
seorang pasien.
Aspek Hukum

Rekam medis mempunyai nilai hukum

Karena isinya menyangkut masalah jaminan kepastian hukum
dalam rangka menyediakan bahan bukti untuk menegakkan
keadilan.
Aspek Keuangan

Rekam medis mempunyai nilai keuangan

Karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan
biaya pembayaran tindakan pelayanan dirumah sakit.
Aspek Penelitian

Rekam medis mempunyai nilai

Karena isinya mengandung data/informasi yang dapat digunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
dibidang kesehatan.
Aspek Pendidikan

Rekam medis mempunyai nilai pendidikan

Karena isinya menyangkut data tentang perkembangan yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan
sebagai bahan refrensi pengajaran dibidang profesi pemakai.
Aspek Dokumentasi

Rekam medis mempunyai nilai dokumentasi

Karena isinya menjadi sumber ingatan yang dapat dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
KEGUNAAN REKAM MEDIS SECARA UMUM:
Alat komunikasi antara dokter & tenaga ahli dalam
memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan.
Untuk merencanakan pengobatan dan perawatan.
Bukti tertulis atas segala tindakan, pelayanan,
perkembangan penyakit, pengobatan selama pasien
berkunjung atau dirawat di rumah sakit.
Bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan
informasi terhadap kualitas pelayanan.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah
sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
Keperluan penelitian dan pendidikan.
Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran
layanan medis pasien.
Sumber ingatan yang harus didokumentasi sebagai
bahan laporan pertanggung jawaban.
2
KELENGKAPAN REKAM MEDIS
ANALISA KUANTITATIF

Review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud

menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan rekam medis.

Tenaga rekam medis harus mengetahui tentang :

Jenis formulir yang digunakan

Jenis formulir yang ada

Orang yang berhak mengisi rekam medis

Orang yang harus melegalisasi RM

Tujuan Analisis Kuantitatif :

Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat

dikoreksi pada saat pasien masih dirawat

Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan

mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur
sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat
digunakanuntuk pelayananpasien.

Kelengkapan rekam medis sesuan peraturan yangditetapkan

jangka waktunya,perizinan,dan akreditasi.

Mengetahui hal hal yang berpotensi menyebabkan ganti

rugi.
ANALISA KUALITATIF

Pengisian rekam medis yang berkaitan dengan

kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis
tersebut akurat dan lengkap.
Tujuan Analisis Kualitatif :

Mendukung Kualitas informasi

Merupakan aktifitas dari risk menajement

Membantu dalam memberikan kode penyakit dantindakan yang

lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian
medis,study administrasi dan penagihan.

Meningkatkan kualitas pencatatan,khususnya yang dapat

mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang

Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan

Identifikasi catatan yang tidak konsisten

Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik &

memperlihatkan pencatatan yang kurang
3
INFORMED CONSENT
Sebuah istilah yang sering dipakai untuk
terjemahan dari persetujuan tindakan medik.

INFORMED diartikan telah di beritahukan, CONSENT yang berarti persetujuan yang

telah disampaikan atau telah di informasikan. diberikan oleh seseorang untuk berbuat
sesuatu.

informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien kepada dokter untuk berbuat
sesuatu setelah mendapatkan penjelasan atau informasi.
FUNGSI INFORMED CONSENT

Fungsi bagi Dari sisi pasien

pasien dan fungsi Bahwa setiap orang mempunyai hak untuk
memutuskan secara bebas pilihannya
bagi dokter. berdasarkan pemahaman yang memadai
Proteksi dari pasien dan subyek
Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan
Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis
untuk mengadakan introspeksi diri sendiri
(self-Secrunity)
Promosi dari keputusan-keputusan yang
rasional
Keterlibatan masyarakat
Membatasi otoritas dokter terhadap
pasiennya
Sehingga dokter dalam melakukan tindakan medis lebih berhati-
hati, dengan kata lain mengadakan tindakan medis atas persetujuan
dari pasien.
Adapun tujuan dari Informed consent menurut jenis tindakan dibagi
atas tiga yaitu bertujuan untuk penelitian, mencari diagnosis dan
untuk terapi.
Tujuan dari Informed Consent:

Melindungi pasien terhadap segala tindakan medis yang

dilakukan tanpa sepengetahuan pasien;

Memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap akibat

yang tidak terduga & bersifat negatif, misalnya terhadap
risk of treatment yang tak mungkin dihindarkan walaupun
dokter sudah mengusahakan dengan cara semaksimal mungkin &
bertindak dengan sangat hati-hati & teliti.
YANG WAJIB MEMBERIKAN INFORMED CONSENT

Dokter bertanggungjawab memberikan informasi sebenarnya dalam

melakukan tindakan medis, karena hanya dia sendiri yang tahu
persis tentang masalah kesehatan pasien, hal-hal yang
berkaitan dengan tindakan medis tersebut, dan tahu
jawabannya apabila pasien bertanya.

Tanggungjawab tersebut memang dapat didelegasikan kepada

dokter lain, perawat, atau bidan, hanya saja apabila terjadi
kesalahan dalam memberikan informasi oleh yang diberi delegasi,
maka tanggungjawabnya tetap pada dokter yang memberikan
delegasi. Oleh karena itu, hendaknya para dokter hanya
mendelegasikan jika sangat terpaksa, & itupun hanya kepada
tenaga kesehatan yang tahu betul tentang problem kesehatan
pasien, sehingga dapat memberikan jawaban yang tepat
apabila ada pertanyaan dari pasien.
YANG BERHAK & TIDAK BERHAK MENDAPAT INFORMED CONSENT

Untuk pasien dewasa & Untuk pasien anak-anak Untuk pasien tidak sehat
sehat akal adalah pasien adalah keluarga terdekat akal (walau ia sudah
yang bersangkutan. atau walinya dewasa) adalah keluarga
atau wali, atau kuratornya.

Untuk pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk
tindakan medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya, yaitu untuk tindakan
yang mempunyai pengaruh bukan saja terhadap pasien, namun juga terhadap
pasangannya sebagai satu kesatuan yang utuh, dan akibatnya irreversible.

Sebagai contoh adalah operasi tubectomi atau vasectomi, dalam hal operasi tersebut,
maka bukan saja si istri atau si suami saja yang tidak akan mempunyai keturunan, tetapi
adalah keduanya sebagai suatu pasangan.
Pengecualian ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena penyakit
pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker rahim, maka
pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk memberikan informed consent.
INFORMASI YANG
DISAMPAIKAN 1. Diagnosis dan tata cara tindakan
medis/kedokteran tersebut
Materi/isi informasi yang
harus disampaikan : 2. Tujuan tindakan medis/kedokteran yang
akan dilakukan

3. Alternatif tindakan lain, dan risikonya

4. Risiko dan komplikasi yang mungkin

terjadi, dan

5. Prognosis terhadap tindakan yang

akan dilakukan

6. (perkiraan biaya)
KELENGKAPAN YANG HARUS ADA DIINFORMED CONSENT

1. Pengakuan atau pernyataan oleh pasien atau walinya bahwa :

. Ia telah diberi informasi oleh dokter..

. Ia telah memahami sepenuhnya informasi tersebut
. Ia, setelah memperoleh informasi dan memahami, kemudian memberikan
persetujuan kepada dokter..untuk melakukan tindakan medis.

2. Tandatangan pasien atau walinya

Tandatangan dokter yang memberi informasi mestinya tidak perlu

mengingat informed consent adalah sebuah pernyataan sepihak dari
pasien. Demikian pula tandatangan saksi.

Sebagai contoh adalah kwitansi yang merupakan pernyataan sepihak dari

seseorang yang telah menerima uang, maka cukup yang bersangkutan yang
menandatangani.
Thanks!
ANY QUESTIONS?
You can find me at:
0812-1361-5374
selviadyk@gmail.com