Kondisi Pra Bedah

Pernapasan R N TD
RR : ________ x/mnt
Lambang 28 240
Sirkulasi
TD : _______ mmHg
Tindakan 24 220
N : _______x/mnt

20 200
Susunan Syaraf Pusat

16 180

Saluran Cerna O-R-O ˅ Sist ˄ Diast

12 160
180 140
Saluran Urologis 160 120
140 100
S. Muskuloskeletal 120 80
●-N-●

100 60
Metabolik 80 40
60 20
Obat dan Alkes
Lengkap : □ Ya □ Tidak INSTRUKSI PASCA BEDAH
Observasi kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi dan nafas tiap _______ menit, selama _______ jam
Catatan : Bila Kesakitan ________________________________________________________________
Bila mual ____________________________________________________________________
Puasa / boleh coba minum / makan jika _____________________________________________________
Antibiotik________________________________________________________________________
Infus _______________________________________________________________________________
Terapi lainnya _______________________________________________________________________

Status Fisik ASA :

1 2 3 4 T/D

Nama & Tanda Tangan

Petugas
Pre Med Ruangan
(………..) (………..)
 I PASCA BEDAH

Cairan Masuk Cairan Keluar

Infus : ........................ Urin : ............................

Darah : ...................... Perdarahan : ......................

Tanda Tangan dr. Anastesi

( .......................................... )
 Tanda Tangan dr. Anastesi

( .......................................... )
Kondisi Pra Bedah Observasi di RR Kondisi Pasca Bedah
Pernapasan Waktu Total Aldrete Score : Pernapasan
Obat-obatan
RR : ________ x/mnt RR : ________ x/mnt
Sirkulasi 1. Kesadaran : Sirkulasi
TD : _______ mmHg 2. Tekanan Darah : TD : _______ mmHg
N : _______x/mnt 3. Pernafasan : N : _______x / mnt
Catatan : Aktivitas :
Susunan Syaraf Pusat Warna Kulit : Susunan Syaraf Pusat
Total :
R N TD

Perdarahan : ......................
Saluran Cerna Lambang Saluran Cerna

Urin : ............................
28 240
Tindakan 24 220 PINDAH KE
Saluran Urologis 20 200 Saluran Urologis

Cairan Keluar
□ Ruang Rawat
16 180
S. Muskuloskeletal 12 160 □ Perawatan Intensip
S. Muskuloskeletal
O-R-O ˅ Sist ˄ Diast

180 140
Metabolik □ Pulang ke rumah Metabolik
160 120
140 100

Infus : ........................
Darah : ......................
Obat dan Alkes 120 80 Pindah Jam. .......................... Obat dan Alkes
□ Ya □ Tidak 100 60 □ Ya □ Tidak

Cairan Masuk
Lengkap : Lengkap :
80 40
●-N-●

Catatan : Catatan :
60 20

INSTRUKSI PASCA BEDAH

Status Fisik ASA : Observasi kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi dan nafas tiap _______ menit, selama _______ jam
1 2 3 4 5 T/D Bila Kesakitan ________________________________________________________________
Bila mual ____________________________________________________________________
Nama & Tanda Tangan Puasa / boleh coba minum / makan jika ____________________________________________ Tanda Tangan dr. Anastesi Nama & Tanda Tangan
Petugas Antibiotik_____________________________________________________________________ Petugas
Pre Med Ruangan Infus ________________________________________________________________________ RR Ruangan
Terapi lainnya _________________________________________________________________
(………..) (………..) ( .......................................... ) (………..) (………..)
RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN
Jln. T.Hamzah Bendahara No. 13

LAPORAN ANESTESI

No. Rekam Medis : Tanggal :

Nama Pasien : ............................................................................................................................................................................................
Umur : ...................... Tahun Jenis kelamin : L / P
Alamat : ............................................................................................................................................................................................
Operator : Spesialis Anestesi : Jenis tindakan operasi Jenis anastesi
Asisten Anestesi :
Diagnosis Pra Operasi Diagnosis pasca operasi : Lama operasi : Lama anestesi :
________ s/d _________ ________ s/d __________
Keadaan pra bedah : Jumlah medikasi :

TB : ................ cm BB : ................. Kg Gol. Darah :……………………….

TD : .................mmHg S : ................oC Terakhir Makan :………………………. Pra Operasi Durante Operasi

N : ..................x / mnt Hb : ...............g/dl Terakhir Minum :………………………. Cairan Masuk : Cairan Masuk :
Pernafasan : Masalah Anestesi : Koloid : Koloid :
Sirkulasi : RL : RL :
Syaraf : PZ : PZ :
Gastro intestinal : Darah : Darah :
Ginjal : Cairan Keluar : Cairan Keluar :
Metabolik : Urine : Urine :
Hati : Ms : Ms :
Medikasi prabedah : .................................................................................................................. Keadaan Bayi pada sectio secarea
.................................................................................................................. Jam Lahir :………………………………..
Status fisik : ASA : 1 2 3 4 5 T/D AS 1 Menit :………………………………..
Premedikasi : Medikasi : AS 5 Menit :………………………………..
1 Jenis Kelamin : L P
Pemberian : SK/I.M / I.V / P.Oral 2 Berat Badan :……………Kg
Waktu : Jam ........................... 3 Panjang :….…………cm
Efek : .................................... 4 Tehnik Anestesi :
Anestesi dengan : Relaksasi dengan :

Pernafasan : Posisi :
Pra Induksi Induksi
Jam :
O2
N 2O
Halotan
Isofluran
Etrane
Infus
Barbiturat
Relaksan depol
Relaksan non depol
Analgetika
Neuroleptika
Lain-lain
R N TD
CR = Contr. Resp.
O→

36 220

32 200
O-R-O ˅ Sist ˄ Diast

28 180
↑ Intubasi ↓Ekstubasi X - Ana - X

24 180 160
S.R = Spon.Resp. AR = Ass. Resp.

20 160 140

16 140 120

12 120 100
Operasi ←O ●-N-●

8 100 80

80 60

60 40

40 20

Pendarahan .......... Cc Keadaan Akhir Pembedahan TD : ………..mmHg N : ………..x/mnt RR : ……..…x/mnt Perfusi :……………………….

Sebab Kematian :

Catatan : Bireuen, ………...…… Jam : ……..

( dr. Nisful Fauzi, Sp.AN, M.Kes )