1

Rumah Sakit DR.Sutarto

Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Yogyakarta
Telp. (0274) 562391, 566596 Fax. (0274) 555402
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id

FORM PENDAFTARAN PASIEN OPERASI

No. Rekam Medis : ………………………………………………………….

Nama Pasien : ………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Unit / Bangsal : ………………………………………………………….
Kelas : ………………………………………………………….
Jaminan / Asuransi : ………………………………………………………….
Diagnose Medis : ………………………………………………………….
Dokter Operator : ………………………………………………………….
Tanggal Operasi : ………………………………………………………….
Jam Operasi : ………………………………………………………….
Keterangan lain : ………………………………………………………….
Yogyakarta, ………………………………….
Perawat / Bidan

( .......................................................................)
Tanda tangan dan Nama lengkap

Rumah Sakit DR.Sutarto

Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Yogyakarta
Telp. (0274) 562391, 566596 Fax. (0274) 555402
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id

FORM PENDAFTARAN PASIEN OPERASI

No. Rekam Medis : ………………………………………………………….

Nama Pasien : ………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Unit / Bangsal : ………………………………………………………….
Kelas : ………………………………………………………….
Jaminan / Asuransi : ………………………………………………………….
Diagnose Medis : ………………………………………………………….
Dokter Operator : ………………………………………………………….
Tanggal Operasi : ………………………………………………………….
Jam Operasi : ………………………………………………………….
Keterangan lain : ………………………………………………………….
Yogyakarta, ………………………………….
Perawat / Bidan

( .......................................................................)
Tanda tangan dan Nama lengkap
 2

Rumah Sakit DR.Sutarto No. RM : Resiko Tinggi

RM 01 :
Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Yogyakarta
Telp. (0274) 562391, 566596 Fax. (0274)
 Ya
Nama :
555402. Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id  Tidak
Tanggal Lahir :
CHEKLIST SERAH TERIMA PRE OPERASI & POST OPERASI
Tanggal / waktu rencana operasi :
PRE OPERASI POST OPERASI
Tgl : Jam : YA TDK Tgl : Jam : YA TDK

Status Rekam Medis Status Rekam Medis

Persetujuan ( Inform Consent ) Kesadaran :

- Bedah Vital sgin
- Anestesi - Tensi Darah : mmHg
- Lainnya : - Nadi: x/menit
Kesadaran : - Respirasi: x/menit
Vital Sign - Suhu: 0
C
- Tensi Darah : mmHg - Skala Nyeri :
- Nadi : x/menit Aldrete Score : >8 / ……………….
- Respirasi : x/menit Bromage Score : ≤ 2 / ……………….
- Suhu : 0
C
Steward Score :>5 / ………………
- Skala Nyeri :
Jalan Nafas
Pra Medikasi - Spontan :
- Jenis obat : - Nasal kanule :
- Dosis : - NRM :
- Jam Pemberian :
- -----------------------------------------------------
Alergi obat : Turgor elastis

Persiapan puasa , dari jam : Warna kulit merah muda

Persiapan kulit / cukur Luka operasi bersih

Lavement tinggi / rendah Terpasang drain

Adanya gigi palsu / goyang Terpasang NGT

Perhiasan Terpasang infus : tpm

Persiapan darah Tranfusi : tpm

- Jenis :
- -----------------------------------------------------
- Jumlah : cc Terpasang DC

Hasil pemeriksaan Lab : DR/ CT BT / Hasil pemeriksaan Lab : DR / CT BT /

HBsAg / Ureum Creat /Urine / HbsAg / Ureum Creat / Urine /
……………………….. ………………………….
Hasil pemeriksaan Rontgen / EKG / USG / Hasil pemeriksaan Rontgen / EKG / USG /
BNO / IVP / CT Scan / ………………………………. BNO / IVP / CT Scan / …………………………….
Terpasang infus : tpm Pemeriksaan Jaringan / Specimen

Terpasang DC Form Pemeriksaan Jaringan / specimen

Terpasang NGT Terpasang Implant

Lain lain : Lain lain :

Nama Yang Menyerahkan TTD Nama Yang Menyerahkan TTD

Perawat Ruangan Perawat Kamar Operasi
(..................................................................................) (..................................................................................)
Nama Yang Menerima TTD Nama Yang Menerima TTD
Perawat Kamar Operasi Perawat Ruangan
(..................................................................................) (..................................................................................)
 3

Rumah Sakit DR.Sutarto No. RM : Resiko Tinggi

RM 01 :
Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru
YogyakartaTelp. (0274) 562391, 566596
 Ya
Nama :
Fax. (0274) 555402
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id
 Tidak
Tanggal Lahir :
INFORMED CONSENT TINDAKAN KEDOKTERAN
DokterPelaksananTindakan :__________________________________________________________________________________________
PemberiInformasi : _________________________________________________________________________________________
PenerimaInformasi / PemberiPersetujuan : _________________________________________________________________________________________
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI CENTANG ( √ )

1 DiagnosisKerja,
diagnosis banding
2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata CaraTindakan

6 TujuanTindakan

7 RisikoTindakan

8 KemungkinanKompli
kasi
9 Prognosis

10 Alternative & Risiko

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan Nama dan Tanda tangan Dokter Bedah
bahwa hal–haldi atas secara benar dan jelas serta memberi
kesempatan untuk bertanya dan/atau diskusi

(________________________________________________)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Nama dan Tanda tangan Pasien
sebagaimana di atas yang saya beri tanda ( √ ) di kolom kanan,
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan/atau diskusi
dan telah memahaminya.
(________________________________________________)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi ini adalah wali atau keluarga
terdekat ( suami / istri, orang tuakandung, saudarakandung )
CONSENT ( PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah in, saya pasien / __________________________________________⃰ ( PenerimaInformasi )
Nama :_____________________________________________________________________________________________________________
Tanggal Lahir :_____________________________________________________________________________________________________________
Jenis Kelamin :  Laki – laki  Perempuan
Alamat :_____________________________________________________________________________________________________________
Dengan ini MENYATAKAN PERSETUJUAN ( CONSENT ) untuk dilakukan tindakan terhadap : _________________________________saya⃰
Nama : ____________________________________________________________________________________________________________
Tanggal Lahir :_____________________________________________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
 4

maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
Yogyakarta, ______________________ Pukul__________WIB
Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

(____________________________________________) (____________________________________________) (____________________________________________)

CONSENT ( PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN )

Saya yang bertanda tangan di bawah in, saya pasien / __________________________________________ ⃰ ( PenerimaInformasi )
Nama :_____________________________________________________________________________________________________________
Tanggal Lahir :_____________________________________________________________________________________________________________
Jenis Kelamin :  Laki – laki  Perempuan
Alamat :_____________________________________________________________________________________________________________
Dengan ini MENYATAKAN MENOLAK ( CONSENT ) untuk dilakukan tindakan terhadap : _____________________________________saya⃰
Nama : _____________________________________________________________________________________________________________
Tanggal Lahir :_____________________________________________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
Yogyakarta, ______________________ Pukul__________WIB

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

(____________________________________________) (____________________________________________) (____________________________________________)

 5

Rumah Sakit DR.Sutarto No. RM : Resiko Tinggi

RM 01 :
Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru
YogyakartaTelp. (0274) 562391, 566596
 Ya
Nama :
Fax. (0274) 555402
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id
 Tidak
Tanggal Lahir :
INFORMED CONSENT TINDAKAN ANESTESI
DokterPelaksananTindakan :__________________________________________________________________________________________
PemberiInformasi : _________________________________________________________________________________________
PenerimaInformasi / PemberiPersetujuan : _________________________________________________________________________________________
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI CENTANG ( √ )

1 DiagnosisKerja, Status fisik,

diagnosis banding ASA ……………
2 Dasar Diagnosis Klinis, Laboratorium, Radiologi, EKG

3 Tindakan Kedokteran Anestesi

a. General : Intubasi / LMA / Facemask / TIVA
b. Regional : Spinal / Epidural / Blok Perifer / …………………………….
4 Indikasi Tindakan

5 Tata CaraTindakan

6 TujuanTindakan
7 RisikoTindakan
8 KemungkinanKompli
kasi
9 Prognosis
Menghilangkannyerisaatoperasi
a. General :Tidaksadar, Mengantuk, Coma, Meninggal.
b. Regional :Nyeripadatempatsuntikan, Kejang, PenurunanKesadaran,
Meninggal.
1. General
a. Salurannafas :sumbatanjalannafas,
komplikasidarilaringoskopidanintubasi, kekurangankadar
O2dalamdarah, kekurangandankelebihan CO2dalamdarah, aspirasi
pneumonia.
b. Kardiovaskular :tekanandarahturun, tekanandarahnaik, emboli,
gangguaniramajantungsampaihentijantung.
c. Suhutubuhnaikatauturun
d. Komplikasi system saraf :kejang, bangunlambat, trauma saraftepi,
coma.
e. Efekmerugikanobatdanalergi
f. Mula / muntah
g. …………………………………………………………………………………………………
2. Regional
a. Komplikasisegera :penurunantekanandarah, anetesi spinal total
( tekanandarahnaik, penurunandenyutjantung, apnea ),
reaksitoksiksistemik, rekasialergi ( urtikaria, syokanafilaktik ),
suhutubuhturun.
b. Komplikasilanjutan :nyerikepala, nyeripunggung, retensi urine,
infeksi, cederasaraf, kelumpuhan.
c. Kejang, hentinafas, hentijantung.
Ad Bonam / Ad Malam

10 Alternative & Risiko

 6

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan Nama dan Tanda tangan DokterAnestesi
bahwa hal–haldi atas secara benar dan jelas serta memberi
kesempatan untuk bertanya dan/atau diskusi

(________________________________________________)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Nama dan Tanda tangan Pasien
sebagaimana di atas yang saya beri tanda ( √ ) di kolom kanan,
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan/atau diskusi
dan telah memahaminya.
(________________________________________________)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi ini adalah wali atau keluarga
terdekat ( suami / istri, orang tuakandung, saudarakandung )
CONSENT ( PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI )

Saya yang bertanda tangan di bawah in, saya pasien / __________________________________________⃰ ( PenerimaInformasi )
Nama :_____________________________________________________________________________________________________________
Tanggal Lahir :_____________________________________________________________________________________________________________
Jenis Kelamin :  Laki – laki  Perempuan
Alamat :_____________________________________________________________________________________________________________
Dengan ini MENYATAKAN PERSETUJUAN ( CONSENT ) untuk dilakukan tindakan terhadap : _________________________________saya⃰
Nama : ____________________________________________________________________________________________________________
Tanggal Lahir :_____________________________________________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
Yogyakarta, ______________________ Pukul__________WIB
Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

(____________________________________________) (____________________________________________) (____________________________________________)

CONSENT ( PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI )

Saya yang bertanda tangan di bawah in, saya pasien / __________________________________________ ⃰ ( PenerimaInformasi )
Nama :_____________________________________________________________________________________________________________
Tanggal Lahir :_____________________________________________________________________________________________________________
Jenis Kelamin :  Laki – laki  Perempuan
Alamat :_____________________________________________________________________________________________________________
Dengan ini MENYATAKAN MENOLAK ( CONSENT ) untuk dilakukan tindakan terhadap : _____________________________________saya⃰
Nama : _____________________________________________________________________________________________________________
Tanggal Lahir :_____________________________________________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
Yogyakarta, ______________________ Pukul__________WIB
 7

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

(____________________________________________) (____________________________________________) (____________________________________________)

Rumah Sakit DR.Sutarto No. RM : Resiko Tinggi

RM 01 :
Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Yogyakarta
Telp. (0274) 562391, 566596 Fax. (0274)
 Ya
Nama :
555402
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id
 Tidak
Tanggal Lahir :
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI PRIA

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Yogyakarta, ………………………………....
Dokter Bedah Pasien / Keluarga

(……………………………………………….) (……………………………………………….)
 8

Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap

Rumah Sakit DR.Sutarto No. RM : Resiko Tinggi

RM 01 :
Jl. Juwa di Nomor 19 KotabarYogyakartaTelp.
(0274) 562391, 5665 Fax. (0274)
 Ya
Nama :
555402Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id  Tidak
Tanggal Lahir :

ASESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDASI

Anamnesis Ya Tidak Keterangan Penyakitlainya :
Batuksaatini
Sulitbernafassaattidur
Menggunakanoksigen di rumah
Penyakitasma
Penyakitparu - paruseperti TBC
Merokok Pengobatansaatini ( termasukpengobatan herbal ) :
Dalamsehari :………….batang
Seranganjantung, kapan?
Nyeri dada
Detakjantungtidakberaturan
Darahtinggi / hipertensi
Gagaljantung Operasipembedahansebelumnya, kapan?
Kateterisasijantung
Bedahjantung
Anemia
Penyakitkuning / hepatitis
Penyakithati Status fisik : BB :………….Kg
Minumanalkohol JalanNafas :
Masalahtiroid Pernafasan :
Kelainanginjal&kandungkemih Sirkulasi :
Penyakitgula / DM ASA :I 2 3 4 5 E
Masalahlambung Rencanaanestesi / sedasi
Masalahpadaususbesar 1. Jenisanestesi
Radangsendi / artritis  General anestesi
Nyeripinggang / tulangbelakang  Regional anestesi
Sakitkepala / migrain  …………………………
Kejang / epilepsi
Stroke / kelemahan 2. Tekhnikanestesi / sedasi
Kebas / masalahpernapasan  Facemask  ETT / NTT
Ketergantunganobattertentu  TIVA  ……………………………..
Didiagnosakanker  LMA
Sedanghamil  SAB / epidural anestesi
Periodemenstruasiterakhir
Riwayatmual / muntah Kesimpulan :
Denganpengobatan anti nyeri
Setelahoperasi /pembedahan
Pasienanak,
prematurdenganimunisasilengkap”u
p to date”
Gigi goyang
Kehilangangigi
Pemeriksaanrontgen 1 thterakhir
EKG 6 bulanterakhir DokterAnestesi
 9

Laboratorium 2 mingguterakhir
Adakahalergi
Verifikasilokasipembedahan
Masalahdalampembiusan
Lain – lain
(…………………………………………………..)
Tandatangandan Nama lengkap

Rumah Sakit DR.Sutarto No. RM : Resiko RM 01

Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Tinggi :
YogyakartaTelp. (0274) 562391,
566596 Fax. (0274) 555402 Nama :  Ya
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id
 Tidak
Tanggal Lahir :

ASESMEN PRA INDUKSI

Tanggal : Pukul : WIB EKG : ______________________________________________________
T : ______________mmHg RO : ______________________________________________________
R :______________x/menit Lain - Lain :______________________________________________________
N :______________x/menit
S : ______________0C
Asesmen ⎕SesuaiAsesmenPraSedasi / Anestesi
⎕ TidakSesuaiAsesmenPraSedasi / Anestesi

Perencanaan:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Infusperifer
Tempat :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ukuran :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CVC :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Posisi
⎕ Supine ⎕ Prone
⎕ Lithotomi ⎕ Miring Kiri
⎕ Lateral ⎕ Miring Kanan
Premedikasi
⎕ IV : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
⎕ IM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
⎕ Oral : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Induksi
⎕ Intravena :
⎕ Inhalasi :
Tata LaksanaJalanNafas
⎕ Face Mask : No._________
⎕ ETT / NTT : No._________
⎕ LMA : No._________
⎕ Tracheostomi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
⎕ Oro / Nasopharing : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
⎕ Lain - Lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Intubasi
⎕ Nasal : No._________
⎕ Oral : No._________
⎕ Tracheostomi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
⎕ SulitVentilasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
⎕ SulitIntubasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ventilasi
⎕ Spontan
⎕Kontrol ⎕ Ventilator : TV : RR :
⎕ Lain - Lain :
Tekhnik Regional / Blok Perifer
JenisTindakan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
NomorJarum : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hasilanestesi : ⎕ Total Blok ⎕ Partial ⎕ Gagal
KateterUrin : ⎕ Tidak⎕ Ya ⎕ Fiksasi : ml
Obat–obatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Komplikasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 10

DokterAnestesi

( …………………………………………... )
Tandatangandannamalengkap

Rumah Sakit No. RM : Resiko Tinggi :

DR.Sutarto  Ya
Nama :
Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabar
YogyakartaTelp. (0274) 562391,
 Tidak
566596 Fax. (0274) 555402
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id Tanggal Lahir :
STATUS SEDASI
Ruang : Tanggal : Waktu :
KeluhanUtama / Diagnosa : Tindakan :

Nadi : RR : 0
Tensi :mmHg Suhu : C Saturasi : % BeratBadan :Kg
x/m x/m
JalanNafas Mallampati Score Leher
Normal Normal
MulutKering LeherPendek
Gigi Prominen 1 2 3 4 Gerakleherterbata
Dagu Kecil s

1. Numeric Rating Scale ( NRS ) untuk anak > 9 2. “ Wong Baker Face Pain Rating Scale “ untukanak< 9
tahundandewasa tahundantidakdapatmenggambarkan rasa nyeri

TidaknyeriSedikitNyeriAgakMengangguSangatTidak
Sedikit Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat MengangguAktivitasMengangguTertahan
Nyeri
RiwayatAlergi : Ya, JenisObat :………...............................
Puasa : Makan, Jam : Minum, Jam :
Tidak
Jumlah IV Line :  1  2  3  Laboratorium / Tindakan
4 PemeriksaanPenunjang
IV Line, Tempat : Mulai Selesai
Cairan :
Tingkat Kesadaran :  1  2  3 4  5  RencanaSedasi : Jam : Jam :
6
Obat – Obatan:1.3. 5.
2.4.6.
MONITORING SELAMA SEDASI
WAKTU ( MENIT ) 5” 10” 15” ……. …… ……. ……. …… …… …… …… …….
. . . . . .
TekananDarah
Nadi
Pernafasan
Oksigen Liter / Menit
SaturasiOksigen
SkalaNyeri
Tingkat Kesadaran ( Ramsay
Sedation Scale )
Catatan :
 11

PENILAIAN PASKA SEDASI

Aldrette Score / Steward Score : DokterAnestesi Perawat / Bidan
BolehPulang

KembaliKeRuangan (_____________________________________________) (_____________________________________________)

Tandatangandan Nama lengkap Tandatangandan Nama lengkap

RM 01

Menilai Tingkat KesadaranPradanSelamaSedasi

Tingkat Kesadaran( Ramsay Sedation Scale )
6 Pasientidur, tidakresponterhadapsuarakeras
5 Pasientidur, respon yang lambanterhadapsuarakeras
4 Pasientidur, responcepatterhadapsuarakeras
3 Pasientidur, responhanyaterhadapperintah
2 Pasiensadar, kooperatif, orientatifdantenang
1 Pasiensadar, cemasdangelisahataukeduanya
Target sedasiselamaprosedur : 2 -3
PenilaianKriteria Discharge
Aldrette Score ( UntukDewasa )
ALDRETEE SCORE
Sadar penuh 2
Kesadaran Bangun saat dipanggil 1
Tidak merespon 0
SpO2 >92 tanpa O2 / Merah muda 2
Saturasi / Warna Kulit SpO2 >92 dengan O2 / Pucat 1
SpO2 >92 dengan O2 / Sianosis 0
Nafas dalam, batuk 2
Pernafasan Nafas dangkal, dyspnea 1
Apnea 0
±20 mmHG TD pre operasi 2
Sirkulasi ±20–50 mmHG TD pre operasi 1
±50 mmHG TD pre operasi 0
Menggerakkan 4 ektremitas 2
Aktivitas Menggerakkan 2 ektremitas 1
Tidak dapat bergerak 0
Steward Score ( UntukAnak – anak )
STEWARD SCORE
Batuk, menangis 2

Pernafasan Pertahankan jalan nafas 1

Perlu bantuan 0
Menangis 2

Kesadaran Menangis dengan rangsangan 1

Tidak respon 0
Gerakan bertujuan 2

Aktivitas Gerakan tidak bertujuan 1

Tidak ada gerakan 0

KRITERIA PINDAH RUANGAN SCORE

Aldrette Score Jikapaseindengananestesi general ( dewasa ) >8
Steward Score Jikapasiendengananestesi general ( anak – anak ) >5
 12

Rumah Sakit DR.Sutarto No. RM : Resiko Tinggi :

Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Yogyakarta
Telp. (0274) 562391, 566596 Fax. (0274) 555402
 Ya
Nama :
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id  Tidak
Tanggal Lahir :
MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN
TINDAKAN BEDAH DENGAN ANESTESI LOKAL
Dokter Operator Asisten Bedah Perawat / Bidan

DiagnosaPraOperasi Diagnosa Post Operasi Tindakan

ASESMEN PRA OPERASI

Kesadaran :  Compos Mentis Tensi: mmHg Nadi : x/m RR : x/m
Kooperatif SpO2 : % Suhu : 0
C BB : Kg
1. Numeric Rating Scale ( NRS ) untuk anak > 9 tahundandewasa 2. “ Wong Baker Face Pain Rating Scale “ untukanak< 9
tahundantidakdapatmenggambarkan rasa nyeri

Sedikit Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat TidaknyeriSedikitNyeriAgakMengangguSangatTidak

Nyeri MengangguAktivitasMengangguTertahan

Laboratorium : HB : gr/dl CT : BT : HBsAg : HIV :

RiwayatPenyakit RiwayatOperasi Alergi

PosisiPasien : Jenis Monitoring : TensiNadiSuhu O2  SpO2Infus

PersetujuanOperasi AlatKhusus PenandaanOperasi
INTRA OPERASI
JenisObat : Dosis : Rute : Respon :
WaktuAnestesi : MulaiPembedahan : SelesaiPembedahan : DurasiOperasi :
Monitoring AnestesiLokal 15 mnt 30 mnt 45 mnt 60 mnt
Oksigen L/Menit
Saturasi ( SpO2 )
SIMBOL S R N TD
˅ 41 3
220
SISTOLIK 2
39 2
200
8
˄ 38 2
180
DIASTOLI 4
K 37 2
160
0
 36 1
180 140
NADI 6
35 1
160 120
2
▲ 34 8 140 100
RESPIRASI 33 6 120 80
32 100 60
* 80 40
SUHU 60 20
40 0
X  : Mulai/ AkhirAnestesiLokal 0 : MulaiOperasi 0 : SelesaiOperasi
JumlahPerdarahan : Nama Jaringan : Tampon : YaTidak
JumlahKassa : JumlahJaringan : Pemeriksaan PA : YaTidak
Kesimpulan Monitoring :
 13

Telahdilakukan monitoring, Dokter Operator Perawat / Bidan

(_____________________________________________) (_____________________________________________)
Tanggal, ............/……….../............, Jam …………
Tandatangandan Nama lengkap Tandatangandan Nama lengkap

Rumah Sakit DR.Sutarto No. RM : Resiko Tinggi

RM 01 :
Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Yogyakarta
Telp. (0274) 562391, 566596 Fax. (0274) 555402
 Ya
Nama :
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id  Tidak
Tanggal Lahir :
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
PRE OPERATIF
MasukRuangPersiapan Jam :
Kesadaran  CM  Apatis  Somnolen  Soporo  koma
Tanda–tanda vital TD : mmHg Nadi : x/menit RR : x/menit Suhu : 0
C
BB : Kg SkalaNyeri ( 0 – 10 ) :
Pernafasan  Spontan  Canula  O2 :L/menit
Psikososial  Tenang  Cemas  Tidak ada respon
Nyeri Tidak Ya Paliatif :
Qualitiy :
Region :
Skala :

Timing :
Alat invasive terpasang IVFD NGT DC CVP Lain2 :
HasilPenunjang Rontgen USG CT-Scan MRI Lain2 :
HasilLaboratorium Tidak Ya
Inform ConsentOperasi&Anestesi Tidak Ya
Puasa Tidak Ya
Perhiasan / Prortesadilepas Tidak Ya
Persiapankulit ( cukur ) Tidak Ya
Huknah ( Gliserin / Fleet enema ) Tidak Ya
Penandaanlokasioperasi Tidak Ya
Alergiobat Tidak YaJenisAlergi :
Obatpremedikasi Tidak YaJenisObat :
Persediaandarah Tidak YaGoldarah : Jumlah : Jenis :
Pendidikankesehatan yang diberikan Nafasdalam Batuk Lat.Miring
Glasgow Coma Scale Respon Mata Respon Verbal ResponMotorik
 4 ( Spontan ) 5 ( Orientasibaik )  6 (Normal sesuaiperintah )
 3 ( Terhadapsuara )
 4 ( Bingung )  5 ( Terhadapnyeri )
 2 ( Terhadapnyeri )
 3 ( Bicarakacau )  4 ( Fleksi normal )
 1 ( Tidakmembuka )
 2 ( Menggumamtidakjelas )  3 ( Fleksi abnormal )
 1 ( Spontan )  2 ( Ekstensi abnormal )
 1 ( Tidakberespon )
Diagnosa RencanaTindakan/Tujuan Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Nama/TTD
Cemasb.dkrisis Penurunancemas Mengidentifikasidan Mengatakansiapoperasi
situasitakutakan  Teaching : prosedur melakukanpendekatan yang Kooperatif, Tenang
kecacatandan sesuai  TD : mmHg
kematian NOC : Kontrolcemas Mengoerientasidan Nadi : x/menit
Pasienkooperatif menjelaskanprosedur A : Masalahteratasi
VS normal Mendampingipasien P : Hentikanintervensi
Mampuidentifikasidanme Berkolaborasi
ngendalikancemas Pemberian sedative
Resikokekurangan  Monitor tanda vital  Monitor tanda – tanda  TD : mmHg
volume cairanb.d Terapiintervena vital Nadi : x/menit
puasa, dll Memastikaninfuslancar (IV  Turgor kulitbaik
NOC : Hidrasi line adekuat) Infuslancarcairan
TD dalambatas normal Memastikankebutuhan cukup
cairanpasien
 14

Turgor kulitbaik A : Masalahteratasi

Membranmukosa P : Hentikanintervensi
lembab

Resikociderab.d Persiapanpembedahan Memastikansemuapersiapan Prosedursesuaidengan

Transfer/transport Koordinasioperasi bedah identitiaspasien
Mengklarifikasidankoordinasi Persiapanbedahlengkap
NOC : Kontrolresiko rencanaoperasi A : Masalahteratasi
Tepatdalamidentifikasi Memastikanpasientepat P : Hentikanintervensi
pasien prosedur
INTRA OPERATIF
Anestesi jam : Pembedahan jam :
Jenispembiusan  Spinal/Regional  GA/Umum Lokal
Jenisoperasi Bersih Bersihterkontaminasi Terkontaminasi Kotor
Posisioperasi Terlentang Tengkurap  Miring
Posisitangan Adduksi Abduksi
Urine cateter Tidak Ya Nomer : Ket :
Desinfeksikulit Alkohol 70% Betadin 10% Savlon / sabun
Insisikulit 
Diatermi Tidak Ya
Lokasinetralelektrode Bokong TungkaiKa / Ki Bahu  Paha
Dipasangoleh :
Tourniquet Tidak Ya Lokasi :
Mulai : s/d
Pemakaian implant Tidak Ya Jenis : Lokasi :
Pemakaian drain Tidak Ya Jenis : Lokasi :
Irigasiluka Tidak Ya, Jeniscairan : NacL Water steril H2O2 
Diagnosa RencanaTindakan/Tujuan Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Nama/TTD
Devisit volume Manajemencairan  Monitor hidrasi  Input cairan : ml
cairanb.d  Monitor tanda vital  Output cairan ; ml
kehilangan NOC : Keseimbangancairan Kolaborasipemberian  TD : mmHg
volume cairan VS normal kristaloid / isotonic Nadi : x/menit
selamaoperasi Turgor baik Mempertahankan  Turgor kulitbaik
Cairanmasukkeluar Keseimbangan output/input A : Masalahteratasi /
seimbang sebagian
P :  Monitor input/output
Hentikanintervensi
Polanafastidak Manajemenjalannafas  Monitor ventilasi Saturasi : %
efektifb.d Insersi&stabilisasialat Menginsersidanstabilisasialat A : Masalahteratasi /
penurunantekanan bantu nafas bantu nafas sebagian
inspirasi/ekspirasi Ekstubasi ET Memonitorkeakuratanfungsi P :  Monitor saturasi
karenaagenr alat bantu nafas di ruangpulihsadar
anestesi NOC :Kontrolrespirasi Memonitorsaturasi
Jalannafasadekuat Ekstubasi ET
Saturasi normal
Resikoperdarahan Manajemenperdarahan Memonitor KU / VS Tidakanemis
b.ddisintegritas Memonitorjumlahperdarahan  TD : mmHg
vaskuler NOC : Kontrolperdarahan Berkolaborasipemberian Nadi : x/menit
Tidakanemis antikoagulan………………………… Perdarahanterkontrol
VS normal Memonitorterjadinya anemia A : Masalahteratasi /
Perdarahanteratasi Melakukanpenghentian sebagian
perdarahan P :  Monitor perdarahan
Kolaborasicek HB
Kolaborasipemberian
tranfusi
Resikoinfeksib.d Kontrolinfeksi intra Melakukan scrubbing, gowning,  Tim melakukanprosedur
paparanlingkungan operatif gloving, drapping aseptic
prosedurinvasif Kontrolinfeksi Membantujumlah orang di area prosedurdanalatterjaga
operasi Sterilitasnya
NOC : Perlindungan Mempertahankansterilitas A : Masalahteratasi /
terhadapinfeksi kamaroperasidan instrument sebagian
Tim melakukan Berkolaborasipemberian P : Kontrolinfeksiranap
proseduraseptik antibiotik Lakukanperawatan
Proseduralatsteril luka
Kolaborasipemberian
Antibiotik
Muntahb.defek Manajemenmuntah Memberikanposisi yang tepat Muntahterkontrol
pemberianobat Kriteria : Berkolaborasipemberian A : Masalahteratasi
anestesi - Muntahterkontrol Antiemetic P : Hentikanintervensi
 15

POST OPERATIF
MasukRuangPulih Jam :
Tanda–tandavital TD : mmHgNadi : x/menitRR : x/menitSuhu : 0
C
SpO2 : %
Keadaanumum  Baik Sedang Buruk
Kesadaran  CM Apatis Somnolen Soporo koma
Pernafasan  Spontan Tersumbat O2 :L/menit
Sirkulasi Merahmuda Sianosis
Turgor kulit Baik Buruk
Mukosamulut Lembab Kering
Ektremitas Hangat Dingin
Posisi Terlentang  Fowler/Semi Fowler  Miring Ka/Ki
Nyeri Tidak Ya Paliatif : Skala :
Qualitiy : Timing :
Region :
Urine kateter Tidak Ya
Drain / NGT Tidak Ya
Muntah Tidak Ya
Perdarahan Tidak YaJumlah : ml
Keadaanemosi Tenang Gelisah
Jaringan : PA / Kultur / Sitologi Tidak YaFormulirJumlah :
Diagnosa RencanaTindakan/Tujuan Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Nama/TTD
Resikoaspirasib.d Pencegahanaspirasi Memonitorkesadaran&reflek Reflekmenelanefektif
kesadaran&reflek menelan Tidakterjadiaspirasi
menelan NOC : Status respirasi Melakukan suction sesuai A : Masalahteratasi
Jalannafasadekuat aseptic kebutuhan P : Hentikanintervensi
Reflekmenelanefektif Mengaturposisiuntuk
optimalisasipotensijalannafas
Resikociderab.d Manajemenlingkungan Mengaturposisi yang sesuai PasienCompos Mentis
tingkatkesadaran denganjenisanestesi Aldrete Score: > 9
pasien NOC : Kontrolcidera Memasangsiderile Bromage Score : ≤ 2
Pasienterbebasdaricidera Mengkaji&memonitortingkat  Steward Score : 3
Pasienkooperatif kesadaran Tidakterjadiciderajatuh
Mendampingipasien yang Pasienkomunikatifdan
belumsadar kooperatif
Melibatkankeluargauntukmenu A : Masalahteratasi
nggupasien ( anak2 ) P : Hentikanintervensi
Nyeriakutb.d Manajemennyeri Melakukanpengkajiannyeri Skalanyeri
agent injury fisik, Menganjurkanuntuk Pasientampaktenang,
lukaoperasi NOC : Kontrolnyeri melakukandistraksi, relaksasi mengatakannyeri
Pasientenang Kolaborasipemberiananalgetik berkurang
HR dalambatas normal A : Masalahteratasi
Pasienmengtakannyeribe P : Hentikanintervensi
rkurang
Resikotinggi Manajemensuhu Mengukursuhu Pasienmengatakan
perubahansuhub.d Mengkajisuhulingkunagndan dinginberkurang
penggunaanobat NOC : Kontrolsuhu modifikasisesuaikebutuhan : Pasientidakmenggigil
anestesi, dehidrasi Suhudalambatas normal  Selimutpenghangat Suhu : 0
C
Pasienmengatakantidakm  Meningkatkansuhuruangan
 16

enggigil Kolaborasipenggunaanobat

Rumah Sakit DR.Sutarto No. RM : Resiko Tinggi

RM 01 :
Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Yogyakarta
Telp. (0274) 562391, 566596 Fax. (0274)
 Ya
Nama :
555402
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id
 Tidak
Tanggal Lahir :
CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
(Sebelum Induksi Anestesi) (Sebelum Insisi Kulit) (Sebelum Menutup Luka Operasi)

KONFIRMASI / VERIFIKASI MEMBACAKAN SECARA VERBAL NAMA SECARA VERBAL PERAWAT

 Identitas ( nama lengkap, DAN PERAN TIM OPERASI MEMASTIKAN
tanggal lahir) dan cekgelang  TanggalOperasi  Nama tindakan
pasien  Identitas pasien  Kelengkapanalat
 NamaOperasi  Nama tindakan  Instrumen
 Nama Operator  Lokasi operasi  Kasa
 Inform consent  Inform consent  Jarum
 Dokter bedah  Kelengkapantimdanfasilitasoperasi
 Dokter anestesi  Lengkap APAKAH ADA MASALAH PERALATAN
 Pemberian tanda lokasi operasi  Tidaklengkap YANG PERLU DISAMPAIKAN
 Ya Keterangan :………………......................  Tidak ada
 Tidak Perlu ......................................................................  Ada, keterangan :
................................................................
APAKAH MESIN ANESTESI& OBAT – ANTIBIOTIK PROFILAKSIS ...............................................................
OBATAN SUDAH LENGKAP Apakah sudah diberikan 1 jam sebelumnya ?
 YA  Sudah ADAKAH TAMPON
Nama obat : …………………  Tidak ada
APAKAH PASIEN MEMILIKI Dosis obat : …………………  Ada, keterangan :
RIWAYAT ASMA Jam diberikan : ………………… ................................................................
 Tidak ada  Tidak perlu ...............................................................
 Ada, terakhir kambuh :
............................................................... MENGANTISIPASI PERISTIWA KRITIS APAKAH ADA PEMERIKSAAN
DokterBedah : JARINGAN / CAIRAN TUBUH
APAKAH PASIEN MEMILIKI  Apakahtindakan yang  Tidakadapemeriksaan
RIWAYAT ALERGI dilakukanberesikotinggi ? Y / T  Ada pemeriksaan
 Tidak ada  Berapa lama tindakaninidilakukan ?  PA
 Ada, keterangan : ..........................................................................  Kultur
...............................................................  Apakahsudahdiantisipasiperdarahan ?  Sitologi
............................................................... Y/T  Sudahdiberikanidentitas
DokterAnestesi :  Baca specimen
 Apakahadaperhatian/ dannamapasiendengankeras
RESIKO KESULITAN JALAN NAFAS
kekhawatiranpadapasienini? Y / T
 Tidak
 Pasien ASA berapa ……………
 Ya, alat / bantu sudahtersedia APAKAH ADA CATATAN KHUSUS
 Apakahada yang perludisediakan
UNTUK PEMULIHAN DAN
(darah)? Y / T
RESIKO PERDARAHAN PENANGANAN PASIEN
Perawat
Kehilangan darah >500 ml ( 7 ml/kg  Tidak ada
 Apakahsudahmengeceksterilisasialat
pada anak – anak )  Ada, keterangan :
(melaluiindikatorsterilisasi) ? Y / T
 Tidak ................................................................
 Apakahadakesiapanperalatan yang
 Ya, IV aksesmemadai / ...............................................................
harusdiperhatikan? Y / T
cairandirencanakan  JikaYa, sebutkan ………………………………….
ADAKAH REMBESAN LUKA OPERASI
RENCANA PEMASANGAN IMPLANT  Ada
FOTO RONTGEN YANG PENTING SUDAH
 Tidakada  Tidakada
DIPASANG
 17

 Ada, Keterangan : ………………….  Dipasang

................................................................  Tidak dipasang

Tanggal : …………………………. Jam : ……………….

Tanggal : ………………………. Jam : …………
Tanggal : ………………………. Jam : ……………

TIM NAMA TTD TIM NAMA TTD TIM NAMA TTD

Sirkuler
Sirkuler
Sirkuler dr. Anestesi
dr. Anestesi
dr. Operator

Rumah Sakit DR.Sutarto

Rev 01.01/2018 No. RM : Resiko Tinggi :
Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Yogyakarta
Telp. (0274) 562391, 566596 Fax. (0274) 555402
 Ya
Nama :
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id  Tidak
Tanggal Lahir :
MONITORING PENGGUNAAN INSTRUMEN
 18

ITEM HITUNGAN TAMBAHAN JUMLAH AKHIR

PERTAMA SELAMA DIPAKAI SISA
OPERASI
Kassa Lipat
Kassa Roll Besar
KASSA
Kassa Roll Sedang
Kassa Tampon
Jarum Atraumatik
JARUM
Jarum Lepas
MESS 10 / 11 / 15 / 20 / 21
Duk Klem
Gunting Jaringan / Benang
Kocher
SET
Needle Hollder
DASAR
Pean
Pinset Anatomis / Sirurgis
Scalple No. 3 / 4
Abdomen Spatel
Darm Klem
LAPARO Kanul Suction
Langen Back
Midle Dorf
Bor Mioma
Hag Doyen
OBSGYN Ovarium Klem
Spekulum / Sonde
Tenakulum ( Cunam )
Bone Holder
Howman / Cobra
Knable
ORTHO
Penduga
Raspatorium
Reduction
TURP set
URO
URS set
LAP Laparascopy set
THT set
THT Tongue Spatel
Mouth Gage
Kejadian penting selama operasi :

Yogyakarta, …...........................................
Perawat Instrumen Perawat Sirkuler

(….................................................................) (….................................................................)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Rumah Sakit DR.Sutarto No. RM : Resiko RM 01

Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Yogyakarta Tinggi :
Telp. (0274) 562391, 566596 Fax. (0274)
555402 Nama :  Ya
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id
 Tidak
Tanggal Lahir :
LEMBAR BUKTI STERILISASI ALAT / KASSA
NO INDIKATOR BUKTI STERILISASI NAMA ALAT / KASSA
 19

10

YOGYAKARTA, .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
PerawatInstrumen PerawatSirkuler

(.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ) (.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. )
Tandatangandan Nama Lengkap Tandatangandan Nama Lengkap

Rumah Sakit DR.Sutarto No. RM : ResikoRM

Tinggi
01 :
Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Yogyakarta
Telp. (0274) 562391, 566596 Fax. (0274) 555402 Nama :  Ya
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id
Tanggal Lahir :  Tidak

LAPORAN OPERASI
Dokter Bedah Asisten Bedah Instrumentator
 20

Diagnosis Pra Operasi Diagnosis Post Operasi Tindakan Operasi

Jenis Operasi :  Khusus  Besar  Sedang  Kecil

 Cito  Elektif  Tunggal  Ganda
Macam Operasi :  Bersih  Bersih Terkontaminasi  Terkontaminasi  Kotor
Jenis Anestesi :  Umum  Regional  ………………………

Jumlah Perdarahan :  Tidak  Ada :______________ml  Masuk ( Tranfusi ) :_______________ml

Patologi Anatomi :  Tidak  Ya, macam jaringan :________________________________
Kultur & Sensivitas :  Tidak  Ya, macam jaringan :________________________________
Pemasangan Implant :  Tidak  Ya, nomor / sticker implant :_______________________
Tanggal Operasi Jam Mulai Operasi Jam Selesai Operasi Lama Operasi

Uraian Pembedahan ( Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan, ada dan tidak adanya komplikasi )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………............................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………........................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………>>

Yogyakarta, …………..…………………………., Jam : ……………...WIB

Dokter Operator

(____________________________________________)
Tanda tangan dan Nama Lengkap

Rumah Sakit DR.Sutarto No. RM :

Resiko Tinggi :
Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Yogyakarta
Nama :  Ya
Telp. (0274) 562391, 566596 Fax. (0274) 555402
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id Tanggal Lahir :  Tidak
LAPORAN ANESTESI
 21

Tanggal Operasi Jam Mulai Anestesi Jam Selesai Anestesi Lama Anestesi

Diagnose Pra Operasi Diagnose Post Operasi Tindakan Operasi

Pra Bedah Premedikasi Induksi

 
TD :________mmHg Nadi:_______x/mnt  
RR :________x/mnt Suhu:______0C BB :______Kg  

Jenis Anestesi Tekhnik Anestesi Inhalasi Maintanance Status Fisik ASA Posisi
 GA  Facemask Semi Closed  Halothane 1  Terlentang
 Regional  TIVA  Semi Open  Sevoflurance 2  Tengkurap
 ……………………..  LMA  Closed  N2O 3  Miring
 SAB / Epidural  ……………………….  O2 4  Litotomi
 ETT / NTT 5  Duduk
 …………………….. E
15 30 45 60
Jam
menit menit menit menit
O2
N 2O
S
H
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Permulaan atau akhir anestesi : XIn atau extubasi : TDenyut Nadi : Bayi Lahir :
Permulaan atau akhir operasi : 0 Tekanan darah : S(˅)D(˄ ) Respirasi : ▲
O Macam Obat : ∆ Macam Cairan :
Perawat Anestesi Dokter Anestesi
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4. (_______________________________________) (_______________________________________)
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
5 5.

Rumah Sakit DR.Sutarto No. RM :

Resiko Tinggi :
Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Yogyakarta
Telp. (0274) 562391, 566596 Fax. (0274) 555402 Nama :  Ya
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id
Tanggal Lahir :  Tidak
MONITORING PASCA ANESTESI/SEDASI
Masuk Ruang Pulih Pukul : Perawat Ruang Pulih :
 22

15 30 45 60 O Macam Obat :
Jam
menit menit menit menit
1.
O2
240 2.
220 3.
200
4.
180
160 5.
140
120 ∆ Macam Cairan :
100 1.
80
60 2.
40 3.
20
4.
0
0
C 5.

˅ ˄▲* □
SITOLIK DIASTOLIK DENYUT NADI RESPIRASI RATE SUHU SpO 2
EVALUASI INTRUKSI POST OPERASI
ALDRETE SCORE
15” 30” 45” 60” 1. Infus :
Sadar penuh 2
Kesadaran Bangun saat dipanggil 1 2. Oksigen :
Tidak merespon 0
Saturasi / SpO2 >92 tanpa O2 / Merah muda 2 3. Analgetik :
Warna SpO2 >92 dengan O2 / Pucat 1
Kulit SpO2 >92 dengan O2 / Sianosis 0 4. Anti Muntah :
Nafas dalam, batuk 2
Pernafasan Nafas dangkal, dyspnea 1 5. Mobilisasi :
Apnea 0
±20 mmHG TD pre operasi 2 6. Diet :
Sirkulasi ±20–50 mmHG TD pre operasi 1
±50 mmHG TD pre operasi 0 7. Lain – lain :
Menggerakkan 4 ektremitas 2
Aktivitas Menggerakkan 2 ektremitas 1
Tidak dapat bergerak 0
EVALUASI Keluar RR Pukul :
BROMAGE SCORE
15” 30” 45” 60” Ke Ruang :
Tidak mampu menggerakkan kaki 3  Rawat Inap
Mampu menggerakkan jari kaki 2  HCU
Mampu memfleksikan lutut 1  ICU
Mampu menggerakkan kaki secara bebas 0
EVALUASI Perawat Anestesi
STEWARD SCORE
15” 30” 45” 60”
Batuk, menangis 2
Pernafasan Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan 0 (___________________________________________)
Menangis 2 Tanda tangan dan Nama lengkap
Kesadaran Menangis dengan rangsangan 1
Tidak respon 0
Gerakan bertujuan 2 Dokter Anestesi
Aktivitas Gerakan tidak bertujuan 1
Tidak ada gerakan 0
JUMLAH SCORE
KRITERIA PINDAH RUANGAN SCORE (___________________________________________)
Aldrete Score Jika pasien dengan anestesi general >8 Tanda tangan dan Nama lengkap
Bromage Score Jika pasien dengan anestesi regional ≤2
Steward Score Jika pasien dengan anetesi general pada anak – anak >5

Rumah Sakit No. RM :

DR.Sutarto Resiko Tinggi :
Nama :
Jl. Juwa di Nomor 19 Kotabaru Yogyakarta
Telp. (0274) 562391, 566596 Fax. (0274)
 Ya
555402
Tanggal Lahir :  Tidak
Email : Rsdrsoetart_yk@yahoo.co.id

LEMBAR BHP & OBAT

 23

OBAT INJEKSI CAIRAN ALKES

□ Antrain :…….....amp □ Alkohol 70 % :…….....cc □ Abbocath no… :……..... .bh
□ Asam Tranexamat 500 mg :…….....amp □ Aqua pro 25 ml :……….cc □ Arm Sling S/M/L :……......bh
□ Atropine Sulphat :…….....amp □ Aqua steril 1 L :……….cc □ Blood/Makro/Mikro :……..... .bh
□ Dexamethason :…….....amp □ Bayclin :……….cc □ Daryantul :……......bh
□ Ephedrin / Vasodrin :……… amp □ Deterjen :……….gr □ DC 2way / 3way no… :……......bh
□ Ephineprin :……..... amp □ Formalin :……….cc □ ETT / Nasal ET no… :……........bh
□ Fentanyl :…….....amp □ Minuscrub :……….cc □ Gammex no________ :……........bh
□ Ketamin :…….....cc □ NaCL 0.9 % :…….....flb □ Gelita Spon :……........bh
□ Ketorolak 30 mg :…….....amp □ Perhidrol :……..... cc □ Guedel no… :……........bh
□ Lidocain :…….....amp □ Povidon Iodin :……..... cc □ Gypsona no… :……........bh
□ Metvel :…….....amp □ PRC / WB :……..... klf □ Hypavix :……........cm
□ Miloz :…….....amp □ RL :……..... flb □ Kasa DRC IBS :……........bh
□ Notrixum :…….....amp □ _________ HES :……..... flb □ Kasa ROL IBS :……........bh
□ Nupovel :…….....cc □ : □ Kasa Tampon IBS :……........bh
□ Noveron :…….....cc BENANG ROL/KASET □ Kendil :…….......bh
□ Ondansentron 4 mg :…….....amp □ Chromic no… :……......cm □ MY Jelly :……........bh
□ Oxytocin :…….....amp □ Silk no…. :……......cm □ Masker :……....... bh
□ Pehacain :…….....amp □ Plain no… :……......cm □ Maxter no... :……........bh
□ Pethidin :…….....amp □ : □ Mess no… :……........bh
□ Proanes :…….....amp BENANG SACHET □ Needle no… :……........bh
□ Prostigmin :…….....amp □ Biosyn no.2-0 :…….......bh □ NGT no… :……........bh
□ Ranitidin :…….....amp □ Biosyn no.3-0 :…….......bh □ Paha MESH :…….......bh
□ Regivel :…….....amp □ Chromic no.2 :…….......bh □ Poly Gyps no… :……........bh
□ Sagestam :…….....amp □ Chromic no.0 :…….......bh □ Selang O2 :……........bh
□ Sotatic :…….....amp □ Chromic no.2-0 :…….......bh □ Sensi Glove :……........bh
□ Stesolid :…….....amp □ Plain no.2-0 :…….......bh □ Soft Band no… :……........bh
□ Tramadol :……….amp □ Plain no.0 :…….......bh □ Spinocan no... :……........bh
□ Vascon :……….amp □ Prolene no.2-0 :…….......bh □ Spuit no. 1 / 3 / 5 :……........bh
□ :……….amp □ Prolene no.3-0 :…….......bh □ Spuit no. 10 / 20 / 50 :……........bh
TABLET / ZALF / SUPPO □ Mersilk no.2-0 :…….......bh □ Steril Strip :………....bh
□ Gastrul :……........tab □ Mersilk no.3-0 :…….......bh □ Tenso Crap no... :………....bh
□ Profecom Suppo :……........bh □ Mersilk no.1 :…….......bh □ Three Way :………....bh
□ Erla / Ika - micetin :……........bh □ Vicryl no.2-0 :…….......bh □ Underpad :………....bh
GAS / INHALASI □ Vicryl no.3-0 :…….......bh □ Urinbag :………....bh
□ Halothane :……......cc □ Vicryl no.0 :…….......bh □ :………....bh
□ Sevoflurance :……......cc □ Vicril Plus no.1 :…….......bh ORTHO
□ N2O :……......ltr □ :…….......bh □ Broad hole no… :…….......bh
□ O2 :……......ltr □ :…….......bh □ Narrow hole no… :…….......bh
TINDAKAN LAIN – LAIN □ Corticle no…. :…….......bh
□ PA / Kultur Sensivitas : □ :……....... □ Conselous no… : ……......bh
□ Resusitasi BBL : □ :……...... □ K – WIRE no… : ……......bh
□ MOW : □ :……....... □ :
□ Sewa Alat : □ :……....... □ :