RIWAYAT PENYAKIT DAN PEMERIKSAAN FISIK

Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur No. Register

Tanggal Masuk Anamnese Dokter Perawat

Suhu Nadi Tekanan Darah Pernafasan TB BB

Keluhan Utama =

Riwayat Penyakit Sekarang ( Termasuk Pengobatan Sebelumnya dan Penyebabnya )

Penyakit Terdahulu : (Masa Kanak-Kanak, Remaja, Dewasa, Operasi dan Kecelakaan)

Riwayat Kesehatan Keluarga (Penyakit Keturunan, Kesehatan Ayah, Ibu dan Saudara)

Anamnese Tambahan / Sistemik

 DAFTAR OBSERVASI, MEDIKASI, BAHAN DAN ALAT

Nama Pasien Dokter / Perawat No.Register

Tanggal
Hari Perawatan ke -
Jam 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18
160 70 41

140 60 40

120 50 39

100 40 38

80 30 37

60 20 36

40 0 35

Tekanan Sist
Darah Dias
MEDIKASI
Nama Obat Dosis Jam

BAHAN DAN ALAT

Tanggal Jam Jenis Pelayanan / Tindakan Bahan dan Alat Jml Operator Ket
 DAFTAR OBSERVASI, MEDIKASI, BAHAN DAN ALAT

Nama Pasien Dokter / Perawat No. RM :

No. Register :

Tanggal
Hari Perawatan ke -
Jam 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18
160 41 41

140 40 40

120 39 39

38 38 38

37 37 37

36 36 36

35 35 35

Tekanan Sist
Darah Dias
MEDIKASI
Nama Obat Dosis Jam
 BAHAN DAN ALAT
Tanggal Jam Jenis Pelayanan / Tindakan Bahan dan Alat Jml Operator Ket
 PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERMINTAAN DAN PENGOBATAN
DOKTER

NAMA NO. RM
UMUR NO. REG
J. KEL KAMAR/KELAS
TGL. MASUK STATUS

PERMINTAAN DOKTER
T. TANGAN
TGL JAM PERJALANAN PENYAKIT PENGOBATAN / TINDAKAN
DOKTER
 REKAMAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA NO. RM
UMUR NO. REG
J. KEL KAMAR/KELAS
TGL. MASUK STATUS

PENGKAJIAN / EVALUASI TANDA

TGL JAM TINDAKAN
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 1 Kel. Dawi-dawi Kec. Pomlaa 93562
Call Center : (0405) 2401890, e-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com

RESUME MEDIS RAWAT INAP

Nama :………………………… No. Rekam Medis : ………………………….

Tempat, Tgl Lahir :………………………… Dokter : ………………………….
Alamat :………………………… Tgl / Jam Masuk : …...…………/………..
Agama :………………………… Tgl / Jam Keluar : …...…………/………..
Suku :………………………… No. Peserta : …………………………

I. Anamnese :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

II. Keadaan Umum

- Kesadaran : ………………………………………………………………………

- Vital Sign : TD = …………… mmHg SB = …………… °C

N = …………… x / mnt P = …………… x / mnt
- Berat Badan : = ……………kg
III. Pemeriksaan Fisik
- Kepala : ………………………………………………………………………………
- Leher : ………………………………………………………………………
- Thorax : ………………………………………………………………………
- Abdomen : ………………………………………………………………………
- Extremitas : ………………………………………………………………………
- Genitalia : ………………………………………………………………………
IV. Status Lokasi :
V. Diagnosa Kerja :
VI Pemeriksaan Penunjang :………………………………………………………………….
:………………………………………………………………….
VII Therapi
- Tindakan : ………………………………………………………………
- Obat-Obatan * …………………………………………………………………
* …………………………………………………………………
* …………………………………………………………………
* …………………………………………………………………
* …………………………………………………………………

VIII. Diagnosa Akhir :

IX. Keadaan Keluar :
X. Anjuran / Tindakan :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Pomalaa, ……………….
Dokter Yang Merawat,
(_______________________)