DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

PUSKESMAS PARIT DELI

Jl. Lintas Desa Kelurahan Betara Kiri RT Kecamatan Kualu Betara. Telp. 0742 7351052

FORM RESUME KLINIS

PUSKESMAS PARIT DELI
NO RM :

NAMA :

TGL LAHIR/UMUR : L/P

PEKERJAAN :

ALAMAT :

Kondisi awal pasien :

Hasil Pemeriksaan :

Hasil Lab :

Obat yang sudah diberikan :

Kondisi saat dirujuk :

Dokter Penanggungjawab

..............................................