RSUD Dr. H.BOB BAZAR, SKM RSUD Dr. H.BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani. No. 14 B Kalianda Jl. Lettu Rohani. No. 14 B Kalianda
Telp. 0727-322159, 322160 fax 0727-322801 Telp. 0727-322159, 322160 fax 0727-322801
No. RM No. RM
Tindakan : Tindakan :
Obat-obat : Obat-obat :
Tanggal Kontrol : Tanggal Kontrol :
Kalianda,....................................... Kalianda,.......................................
Note: Dokter RSUD dr. H. Bob Bazar SKM Note: Dokter RSUD dr. H. Bob Bazar SKM
Tanpa Rujukan PPK 1 Tanpa Rujukan PPK 1
Asli untuk BPJS Asli untuk BPJS
Fotocopian untuk Arsip Fotocopian untuk Arsip
(...................................) (...................................)