PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN PUSKESMAS KLATEN TENGAH

DINAS KESEHATAN Jalan Bali No. 6 Klaten Telp. (0272) 321909 Kode Pos 57413
PUSKESMAS KLATEN TENGAH Email : puskesmasklatentengah@gmail.com
Jalan Bali No. 6 Klaten Telp. (0272) 321909 Kode Pos 57413
Email : puskesmasklatentengah@gmail.com
Pemantauan Anestesi Dan Pembedahan
Pemantauan Anestesi Dan Pembedahan
Nama Pasien : Tanggal :

Nama Pasien : Tanggal : Tanggal lahir : Unit Layanan :

Tanggal lahir : Unit Layanan : Jenis Kelamin : Dokter :

Jenis Kelamin : Dokter : Diagnosa : Perawat/Bidan :

Diagnosa : Perawat/Bidan : Jenis Tindakan :

Jenis Tindakan : Riw Penyakit :

Riw Penyakit : Riw Alergi Obat :

Riw Alergi Obat : Jam Mulai :

Jam Mulai : Jam Selesai :

Jam Selesai :
Nama Obat Jumlah Dosis dan Cara Pemberian Waktu Pemberian

Nama Obat Jumlah Dosis dan Cara Pemberian Waktu Pemberian

Penilaian
Penilaian Waktu Tekanan Darah Nadi Suhu RR Saturasi Keterangan

Waktu Tekanan Darah Nadi Suhu RR Saturasi Keterangan Sebelum Tindakan

Sebelum Tindakan

Saat Tindakan
Saat Tindakan
Setelah Tindakan
Setelah Tindakan

(……………………………………)
(……………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN