PEMERINTAH KABUPATEN GOWA PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PATTALLASSANG PUSKESMAS PATTALLASSANG
Jl. POROS PATTALLASSANG Jl. POROS PATTALLASSANG
KEC. PATTALLASSANG KAB. GOWA KODE POS 92172 KEC. PATTALLASSANG KAB. GOWA KODE POS 92172
E-mail : pkmpattallassang123@gmail.com E-mail : pkmpattallassang123@gmail.com

LEMBAR MONITORING PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL LEMBAR MONITORING PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama : No.RM : Nama : No.RM :

Umur : tahun Status Kepesertaan : Umur : tahun Status Kepesertaan :
Jenis Kelamin : [ ] Laki-Laki [ ] Perempuan Jenis Kelamin : [ ] Laki-Laki [ ] Perempuan
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :
Jenis Anestesi Lokal : Jenis Anestesi Lokal :
Teknik Anestesi : Teknik Anestesi :

PERKEMBANGAN PASIEN PERKEMBANGAN PASIEN

Sebelum Pemberian Selama Pemberian Setelah Pemberian Sebelum Pemberian Selama Pemberian Setelah Pemberian
Hal yang dinilai Hal yang dinilai
Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi
Keadaan Umum Keadaan Umum

Pernapasan (kali/menit) Pernapasan (kali/menit)

Tekanan Darah (mmHg) Tekanan Darah (mmHg)

Nadi (kali/menit) Nadi (kali/menit)

Gejala dan tanda alergi Gejala dan tanda alergi

Pattallassang, ………………………………………… Pattallassang, …………………………………………

Dokter/Dokter Gigi, Perawat/Perawat Gigi/Bidan, Dokter/Dokter Gigi, Perawat/Perawat Gigi/Bidan,