DINAS KESEHATAN
NOMOR REKAM MEDIS
PUSKESMAS TARUMAJAYA
REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Status Alergi
Nama
No. KTP / NIK : L/P Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan : Agama :
: Pekerjaan :
Alamat
No. : Status Pernikahan :
Desa : RT : RW : Jaminan Kesehatan :
Kecamatan : Umum
BPJS
Kabupaten :
Asuransi Lain
Provinsi :
Nomor Kepesertaan :
: KEPUTUSAN
RENCANA
FISIK PENUNJANG LAYANAN
LENGKAP ( DIAGNOSA )
PENGKAJIAN
TGL PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PELAKSANAAN
ANAMNESA LAYANAN KLINIS
LAYANAN KLINIS
LENGKAP ( JIKA PERLU )
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING EXECUTION
KEPUTUSAN
PENGKAJIAN RENCANA
TGL FISIK PENUNJANG LAYANAN
PELAKSANAAN
LENGKAP PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN ( DIAGNOSA
LAYANAN )
KLINIS
ANAMNESA LAYANAN KLINIS
LENGKAP ( JIKA PERLU )
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING EXECUTION
PUSKESMAS TARUMAJAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TARUMAJAYA No. Reg : ......................................................
No. JKN : ......................................................
Nama Pasien
: ...................................................... Ruangan : ......................................................
No. RM.
: ...................................................... Dokter Yang Merawat : ......................................................
Hubungan Keluarga
: P/I/S/A Umur ................... Kel: L/P Tanggal Masuk : ......................................................
Nama Peserta JKN
: ...................................................... Tanggal Keluar : ......................................................
Alamat
: ......................................................
......................................................
1. Kawin
Diagnosa Masuk : ......................................................
Anamnesa
:
Pemeriksaan Fisik
:
Prognosa
:
Anjuran
:
Sembuh
Rujuk
Tidak Sembuh
Meninggal
( .................................................. )