RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RUPIT No.

RM :
KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA Nama :
Jl. Kesehatan No. 1 Desa Lawang Agung SUMSEL 31654 Tgl Lahir : Jenis Kelamin : L / P
Telp/Fax: (0733) 4100217 Alamat :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR RESUME PASIEN PULANG

Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Ruang : Ruang :
Alasan MRS

Penemuan Kelainan Fisik dan Psikiatri Penting

Pengobatan
Diagnosa Medis MRS : KRS :

Terapi yang telah Psikoterapi Tanda Tangan

diberikan Dokter

Psikofarmaka □ .....................
□ ..................... □ .....................
□ ..................... □ .....................
□ ..................... ............................
Saran Tindak lanjut SIP.

Jadwal Kontrol □ RSJ Grhasia Tanggal......./......./201....

□ RSUD Kab/Kota....... Tanggal......./......./201....
□ Puskesmas ......... Tanggal......./......./201....
□ ........................
Perawatan
Diagnosa MRS KRS
Keperawatan □ Perilaku Kekerasan □ Perilaku Kekerasan
□ Resiko Perilaku Kekerasan □ Resiko Perilaku Kekerasan Tanda Tangan
□ Gangguan Proses pikir : Waham □ Gangguan Proses pikir : Waham Perawat
□ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi □ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
□ Resiko Bunuh diri □ Resiko Bunuh diri
□ Isolasi Sosial □ Isolasi Sosial
□ Defisit Perawatan diri □ Defisit Perawatan diri
□ ....... □ Kesiapan Peningkatan Kesehatan ............................
□ ....... □ .......
□ ....... □ .......
Tindakan
Keperawatan
yang telah diberikan

Saran/rencana
perawatan
lanjutan
Psikologi
Catatan Tanda Tangan
Konseling Psikolog

Saran
Pengembangan

............................
Rehabilitasi
Tindakan Kegiatan Tanda Tangan
Rehabilitasi Petugas Rehabiliasi
Mental
Saran

............................
Instalasi Keswamas
Tanda Tangan
Petugas Keswamas

............................
Dipulangkan dari RS dalam Keadaan
□ Sembuh □ Pindah ke RS lain □ Lari
□ Meneruskan dengan obat jalan □ Pulang Paksa □ Meninggal
Jelaskan : ...

Yang di bawa pulang Yang Perlu di bawa saat kontrol

□ Hasil Lab □ Surat ijin sakit □ Kartu/surat Kontol □ Lainnya.....
□ Foto Rotgen □ Kartu/surat Kontol □ hasil Lab
□ EKG □ Lainnya..... □ Foto Rotgen