No.

RM :
PUSKESMAS LEPAK Nama :
Jln. Raya Moyot – Rambang Km 5 Desa Lepak
Kec. Sakra Timur 83674
Alamat :
RENCANA PULANG Tgl Lahir/Umur :

Tanggal pulang :.................................

Usia lanjut (>60 tahun)  Ya  Tidak Jika satu saja

Hambatan mobilisasi  Ya  Tidak terpenuhi
Memerlukan pelayanan medis dan perawatan  Ya  Tidak berarti pasien
berkelanjutan perlu
Tergantung orang lain dalam aktivitas harian  Ya  Tidak perencanaan
pulang khusus

Transportasi pulang Orang yang merawat dirumah

 

Pendidikan kesehatan dirumah Yang diberikan ke keluarga pasien

 Batasi aktifitas fisik  Obat-obatan

 Jika nyeri tidak berkurang dengan obat, segera  Hasil pemeriksaan penunjang
datang ke Puskesmas 
 Rawat luka
 Diet khusus : ...............................

Jadwal kontrol berikutnya Obat yang dilanjutkan dirumah

 Poli tujuan : ...............................  ...............................

 Tanggal : ...............................  ...............................
 Diagnosa : ...............................  ...............................
 ...............................
 ...............................

Instruksi diberikan kepada: Petugas yang memberikan penjelasan:

(...........................................................) (..............................................................)

RM-10