RM.

11
PEMERINTAH KABUPATEN
LOMBOK TIMUR UPT BLUD
PUSKESMAS KALIJAGA
Jln. Bapak Isna Desa Sukarema Kecamatan Lenek Kode Pos 83653

PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang
□ Rumah sendiri □ Keluarga
□ Orang tua □ Lain- lain, sebutkan : .........................................................
Alamat ...........................................................................................................................................................
2. Transportasi Pulang
□ Mobil □ Motor
□ Kendaran Umum □ Lain – lain, sebutkan : .......................................................
3. Dukungan Keluarga
□ Baik □ Kurang □ Tidak ada
4. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang
□ BPJS PBI □ BPJS Non PBI □ Umum
5. Antisipasi masalah perawatan setelah pulang
□ Mandiri □ Keluarga
□ Home Care
□ Dokter Keluarga, sebutkan : ..........................................................................................................
□ Inform Consent ( Tindakan /Tarif /Transportasi )
6. Rawat jalan ke :
□ Rumah Sakit □ Puskesmas □ Dokter Keluarga
□ Rumah Sakit Swasta □ Klinik □ Perawat ( HC )
7. Hal – hal yang perlu diperhatikan di rumah
□ Perawatan Mandiri ( ADL ) : .........................................................................................................
□ Keuangan : .........................................................................................................
□ Nutrisi ( Diet ) : .........................................................................................................
□ Obat – obatan : .........................................................................................................
□ Pendidikan Kesehatan : .........................................................................................................
8. Keterangan lain
Psikologi □ Koping adaptif
□ Depresi □ Ansietas □ Takut
Sosial □ Terbuka □ Tertutup
Spritual □ Sholat □ Lain – lain , sebutkan : ......................................................

Kalijaga, .............................................20....
Petugas Puskesmas Pasien / Keluarga

( ......................................................) ( ..........................................)