ASESEMEN AWAL PASIEN No.

RM :
DENGAN MASALAH NAPZA, Nama : .......................................................................... L /
P
ALKOHOLISME DAN GANGGUAN Tanggal lahir/umur :
PERILAKU .................................................................................................
Alamat : .....................................................................................
1. Tanggal dilakukan pengkajian : ……….………………………………………………………. Jam : ………….......
2. Informasi diperoleh dari : …………………………………… Hubungan dengan pasien : ………………………….
3. Alasan masuk rumah sakit saat ini : …………………………………………………………………………………..
........................................................................................................................................................................................
4. Berapa bersaudara □ Anak tunggal □ …… Bersaudara, pasien anak ke ….....
5. Pendidikan □ SD/SLTP/SLTA/S1/Lain-lain….. □ Putus sekolah
6. Keluarga inti □ Bahagia □ Masalah perceraian
7. Hubungan dengan orang terdekat □ Tidak ada masalah □ Bermasalah
8. Sejak kapan pasien mulai bermasalah: SD/SLTP/SLTA/S1/Lain-lain ………
Jenis masalah yang dilakukan □ Bolos sekolah/kerja □ Perokok berat,………… / batang perhari
□ Tawuran antar kelompok □ Minuman berakohol jenis ……………..
□ Putus sekolah, kelas …….. □ Banyak ……… botol perhari
□ Dunia malam □ Sex bebas
Penyebab pasien bermasalah □ Keluarga yang memiliki riwayat mengalami ketergantungan narkoba
□ Keluarga dengan manajemen yang kacau □ Keluarga yang neurosis
□ Keluarga dengan konflik yang tinggi □ Sering disakiti
□ Keluarga dengan orangtua yang otoriter □ Sering mengalami kegagalan
□ Keluarga yang perfeksionis □ Tidak terima lingkungan
9. Sejak kapan pengalaman yang tidak menyenangkan dirasakan
□ Setelah berkeluarga □ SD/SLTP/SLTA/S1* □ Setelah bekerja
Perasaan apa yang timbul saat itu □ Tidak masalah □ Kecewa
□ Stress berat □ Menarik diri
□ Marah □ Depresi
Tindakan pencegahan yang dilakukan □ Tidak dilakukan □ Mendekatkan diri pada Tuhan
□ Konsultasi dokter ahli psikolog □ Bercerita kepada orang tua/orang terdekat*
10. Jenis zat yang digunakan □ Narkotika, sebutkan ...................................................................................................
□ Psikotropika, sbutkan .................................................................................................
□ Zat adiktif lainya, sebutkan .......................................................................................
11. Cara penggunan zat □ Dihisap/dihirup/disuntik/diminum
12. Reaksi yang timbul/akibat mengkonsumsi napza/minuman beralkohol*
a. Kecanduan □ Tidak □ Ya, ................................................................................
b. Intoksikasi (keracuanan) □ Tidak □ Ya, ................................................................................
c. Overdosis (OD) □ Tidak □ Ya, ................................................................................
17. Apakah pernah menjalani rehabilitasi
d. Rehabilitasi psikososial □ Tidak □ Ya, dimana : .................................................................
Berapa lama : ...............................................................
e. Rehabilitasi kejiwaan □ Tidak □ Ya, dimana : .................................................................
............................................................... Berapa lama :

Blangpidie, ................................. Jam :........

Perawat

(..................................................)
Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan :
Berilah tanda ( √ ) pada tanda  untuk pilihan yang sesuai
*) Coret yang tidak perlu