Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan KECANDUAN OBAT TERLARANG ATAU Tgl Lahir : _____ - _____-_______ ALKOHOL Umur : ________ Thn / Bln Hr
Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai, ( * ) coret yang tidak perlu
1. Tanggal dilakukan pengkajian : ............................................... Pukul : ....................................................
2. Informasi diperoleh dari : ............................................... Hubungan dengan pasien : ............................... 3. Alasan masuk rumah sakit saat ini : ................................................................................................................ .................................................................................................................. .................................................................................................................. 4. Berapa bersaudara : Anak tunggal ..............bersaudara, pasien anak ke ................ 5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / S1 / Lain - lain : ........................... Putus sekolah 6. Keluarga inti : Bahagia Masalah perceraian 7. Hubungan dengan orang terdekat : Tidak ada masalah Bermasalah 8. Sejak kapan pasien mulai bermasalah : SD / SMP / SMA / S1 / Lain - lain : .............................. 9. Jenis masalah yang dilakukan : Bolos sekolah / kerja Perokok berat,..................../batang sehari Tawuran antar kelompok Minuman beralkohol .............................. Putus sekolah, kelas ............. Napza ................................................. Dunia malam Sex bebas .......................................... 10. Penyebab pasien bermasalah : Keluarga yang neurosis Mengalami ketergantungan narkoba Sering disakiti Keluarga dengan manajemenn yang kacau Sering mengalami kegagalan Keluarga dengan konflik yang tinggi Tidak diterima lingkungan Keluarga dengan orang tua yang otoriter Keluarga yang memiliki riwayat Keluarga yang berfeksionis 11. Sejak kapan pengalaman yang tidak : SD / SMP / SMA / S1* Setelah bekerja Menyenangkan dirasakan Setelah berkeluarga 12. Perasaan apa yang timbul pada saat itu : Tidak masalah Kecewa Stres berat Menarik diri Marah Depresi 13. Tindakan pencegahan yang dilakukan : Tidak dilakukan Mendekatkan diri pada tuhan Konsultasi dokter ahli / psikologi Bercerita kepada orang tua/orang terdekat 14. Jenis zat yang digunakan : Narkoba, sebutkan ....................................................... Psikotropika, sebutkan ................................................ Zat adiktif lainnya, sebutkan .......................................... 15. Cara penggunaan zat : Dihisap / dihirup / disuntik / diminum 16. Reaksi yang timbul / akibat mengkonsumsi napza / minuman beralkohol* a. Kecanduan Tidak Ya ...................................... b. Intoksikasi ( keracunan ) Tidak Ya ...................................... c. Overdosis ( OD ) Tidak Ya ...................................... 17. Apakah pernah menjalani rehabilitasi Ya ...................................... a. Rehabilitasi psikososial : Tidak Ya, dimana: ................................... Berapa lama : ................................ b. Rehabilitasi kejiwaan Tidak Ya, dimana: ................................... Berapa lama : ................................
Perawat yang mengkaji
Nama jelas perawat
Tanda tangan __________ __ - ____ / Perempuan ____-_______ ___ Thn / Bln Hr