Anda di halaman 1dari 2

Nama :______________________

PENGKAJIAN PADA PASIEN NO. RM : ______ - ______ - ____


Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
KECANDUAN OBAT TERLARANG ATAU Tgl Lahir : _____ - _____-_______
ALKOHOL Umur : ________ Thn / Bln Hr

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai, ( * ) coret yang tidak perlu

1. Tanggal dilakukan pengkajian : ............................................... Pukul : ....................................................


2. Informasi diperoleh dari : ............................................... Hubungan dengan pasien : ...............................
3. Alasan masuk rumah sakit saat ini : ................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
4. Berapa bersaudara : Anak tunggal ..............bersaudara, pasien anak ke ................
5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / S1 / Lain - lain : ........................... Putus sekolah
6. Keluarga inti : Bahagia Masalah perceraian
7. Hubungan dengan orang terdekat : Tidak ada masalah Bermasalah
8. Sejak kapan pasien mulai bermasalah : SD / SMP / SMA / S1 / Lain - lain : ..............................
9. Jenis masalah yang dilakukan : Bolos sekolah / kerja Perokok berat,..................../batang sehari
Tawuran antar kelompok Minuman beralkohol ..............................
Putus sekolah, kelas ............. Napza .................................................
Dunia malam Sex bebas ..........................................
10. Penyebab pasien bermasalah : Keluarga yang neurosis Mengalami ketergantungan narkoba
Sering disakiti Keluarga dengan manajemenn yang kacau
Sering mengalami kegagalan Keluarga dengan konflik yang tinggi
Tidak diterima lingkungan Keluarga dengan orang tua yang otoriter
Keluarga yang memiliki riwayat Keluarga yang berfeksionis
11. Sejak kapan pengalaman yang tidak : SD / SMP / SMA / S1* Setelah bekerja
Menyenangkan dirasakan Setelah berkeluarga
12. Perasaan apa yang timbul pada saat itu : Tidak masalah Kecewa
Stres berat Menarik diri
Marah Depresi
13. Tindakan pencegahan yang dilakukan : Tidak dilakukan Mendekatkan diri pada tuhan
Konsultasi dokter ahli / psikologi Bercerita kepada orang tua/orang terdekat
14. Jenis zat yang digunakan : Narkoba, sebutkan .......................................................
Psikotropika, sebutkan ................................................
Zat adiktif lainnya, sebutkan ..........................................
15. Cara penggunaan zat : Dihisap / dihirup / disuntik / diminum
16. Reaksi yang timbul / akibat mengkonsumsi napza / minuman beralkohol*
a. Kecanduan Tidak Ya ......................................
b. Intoksikasi ( keracunan ) Tidak Ya ......................................
c. Overdosis ( OD ) Tidak Ya ......................................
17. Apakah pernah menjalani rehabilitasi Ya ......................................
a. Rehabilitasi psikososial : Tidak Ya, dimana: ...................................
Berapa lama : ................................
b. Rehabilitasi kejiwaan Tidak Ya, dimana: ...................................
Berapa lama : ................................

Perawat yang mengkaji

Nama jelas perawat

Tanda tangan
__________
__ - ____
/ Perempuan
____-_______
___ Thn / Bln Hr

Anda mungkin juga menyukai