PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : .................................
Umur : .................................
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Tanggal masuk RSJ : 2 September 2021
Tanggal pengkajian : 2 September 2021
No. RM : 23-xx-xx-xx
DX. Medis : Post Traumatic Stress Disorder
Alamat : Gambut
II. ALASAN MASUK
................................................................................................................................................
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
□ Ya
□ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
□ Berhasil
□ Kurang berhasil
□ Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
□ Aniaya fisik ............ ............ ............. ..........
□ Aniaya seksual ............ ............ ............. ..........
□ Penolakan ............ ............ ............. ..........
 □ Kekerasan dlm keluarga ............ ............ ............. ..........
□ Tindakan kriminal ............ ............ ............. ..........
Jelaskan :
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
□ Ada
□ Tidak ada
Kalau ada :
Hubungan keluarga : ...................................................
Gejala : ...................................................
Riwayat pengobatan : ...................................................
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD ............ mmHg N ......... x/mnt S ........... 0C P........... x/m
2. Ukur : BB ............ kg TB ......... cm
3. Keluhan fisik :
IV. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
2. Konsep Diri
□ Citra tubuh :
□ Identitas :
□ Peran :
□ Ideal diri :
□ Harga diri :
Masalah keperawatan :
3. Hubungan Sosial
□ Orang yang berarti :
□ Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
□ Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Masalah keperawatan :
 4. Spiritual
□ Nilai dan keyakinan :
□ Kegiatan ibadah :
Masalah keperawatan :
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
□ Tidak rapi
□ Penggunaan pakaian tidak sesuai
□ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
2. Pembicaraan
□ Cepat
□ Keras
□ Gagap
□ Inkoherensi
□ Apatis
□ Lambat
□ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
3. Aktifitas motorik
□ Lesu
□ Tegang
□ Gelisah
□ Agitasi
□ Tik
□ Grimasem
□ Tremor
□ Kompulsif
 Jelaskan :
Masalah keperawatan :
4. Alam perasaan
□ Sedih
□ Ketakutan
□ Putus asa
□ Kuatir
□ Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
5. Afek
□ Datar
□ Tumpul
□ Labil
□ Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara
□ Bermusuhan
□ Tidak kooperatif
□ Mudah tersinggung
□ Kontak mata kurang
□ Defensif
□ Curiga
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Persepsi
7. Halusinasi :
□ Pendengaran
□ Penglihatan
□ Perabaan
 □ Pengecapan
□ Penghidu
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
8. Isi pikir
□ Obsesi
□ Phobia
□ Hipokondria
□ Depersonalisasi
□ Ide yang terkait
□ Pikiran magis
9. Waham :
□ Agama
□ Somatik
□ Kebesaran
□ Curiga
□ Nihilistik
□ Sisip pikir
□ Siar pikir
□ Kontrol pikir
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
10. Arus pikir
□ Sirkumstansial
□ Tangensial
□ Kehilangan asosiasi
□ Flight of idea
□ Blocking
□ Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
11. Tingkat kesadaran
□ Bingung
□ Sedasi
□ Stupor
□ Disorientasi waktu
□ Disorientasi orang
□ Disorientasi tempat
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
12. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka panjang
□ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini
□ Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
□ Mudah beralih
□ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
14. Kemampuan penilaian
□ Gangguan ringan
□ Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
15. Daya Tilik Diri
□ Mengingkari penyakit yang diderita
□ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
 Masalah keperawatan :

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal Bantuan Total

2. BAB / BAK
Bantuan Minimal Bantuan Total

3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan Total

4. Berpakaian / berhias
Bantuan Minimal Bantuan Total

5. Istirahat dan Tidur

Bantuan Minimal Bantuan Total

6. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal Bantuan Total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan

Sistem Pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
 Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja

Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : ..............................................................................................................
Masalah keperawatan : .........................................................................................

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Masalah keperawatan : ...............................................................................................
VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan ..........................................................
2. Masalah yang berhubungan dengan lingkungan, uraikan ..........................................
3. Masalah dengan pendidikan, uraikan .........................................................................
4. Masalah dengan pekerjaan, uraikan ...........................................................................
5. Masalah dengan perumahan, uraikan .........................................................................
6. Masalah dengan ekonomi, uraikan .............................................................................
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan ..........................................................
8. Masalah lainnya, uraikan ...........................................................................................
IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
1. Penyakit Jiwa
2. Faktor Presipitasi
3. Koping
4. Sistem pendukung
5. Penyakit fisik
6. Obat-obatan
7. Lain-lainnya
Masalah keperawatan : .................................................................................................

X. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medik : ...............................................................................................................
Terapi Medik : ....................................................................................................................

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

......................................................................................................................................
XII. POHON MASALAH
.....................................................................................................................................
XIII. ANALISA DATA
.......................................................................................................................................
XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
......................................................................................................................................
XV. ASUHAN KEPERAWATAN