ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Tanggal .................................. .....jam ......................

WIB
(Diisi oleh perawat KKJ
Sumber  Auto anamnesis  Hetero anamnesis dari................................
Informasi (Hubungan .............................)
ALASAN  Tidak bisa tidur  Tidak mau merawat diri  Makan berlebih
KUNJUNGAN  Marah- marah  BAB/BAK sembarangan  Tidak mau makan
 Mudah tersinggung  Mengumpulkan barang “  Merasa curiga
 Merusak alat-alat rumah tangga  Keluyuran  Merasa sbg orang hebat
 Mengancam lingkungan  Bicara sendiri  Banyak kata/bicara
 Mengancam/mencoba bunuh diri  Tertawa sendiri  Bicara kacau/nglantur
 Malas berinteraksi  Merasa malu / minder  Cemas / Ketakutan
 Lain-lain,
jelaskan ....................................................................................................................................

RIWAYAT Mobilitas  Jalan tanpa bantuan  Jalan dg bantuan  Kursi roda  Tempat tidur
BIOLOGIS fisik dorong
/FISIK Pengkajian  tidak ada  Ada :  Ringan  Sedang  Berat
nyeri : Jelaskan (PQRST) .............................................................................................

Pengkajian  tidak ada  Ada :

risiko jatuh Jelaskan .............................................................................................................
..

Pengkajian  tidak ada  Ada : (Modiffied Overt Agression Scale/MOAS)

melakukan  Agresi verbal  Agresi terhadap properti
kekerasan  Agresi terhadap diri sendiri  Agresi terhadap orang lain
Pengkajian  Rendah  Sedang  Tinggi
resiko lari
Riwayat  Tidak  Ya:  Hipertensi  Jantung  Diabetes  Asthma
sakit fisik  Lain-
lain ..........................................................................
RIWAYAT Status  Tenang  Cemas  Takut  Sedih  Marah  Lain-
PSIKOLOGIS psikologis lain ...............................
Pengalaman  Kekerasan fisik  Kekerasan seksual  Perceraian  Kehilangan
tdk  Konflik peran  Penelantaran
menyenang  Lain- lain, jelaskan .................................................................................
kan
Motivasi  Tinggi  Sedang  Rendah  Tidak ada motivasi
RIWAYAT Tinggal  Keluarga  Panti/yayasan  Sendiri  Orang lain ...................................
SOSIAL dengan
Hubungan  Baik  Tidak baik
dengan
keluarga
Hubungan  Baik  Menarik diri  Partisipasi sosial berkurang
dengan
lingkungan
Dukungan  Dukungan keluarga/Kelompok (+)  Dukungan keluarga/Kelompok (-)
sosial
RIWAYAT Nilai dan
SPIRITUAL keyakinan : ................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.........................

PEMERIKSA TD : ........ / ........ mmhg Nadi : ........ x/mnt RR : ....... x/mnt Suhu : ....... º C
AN TTV
TB : .......... Cm BB : .......... Kg

Belum dapat diukur karena .......................................................................................................

PREFERENSI Hal-hal khusus yang diminta

KELUARGA keluarga : .................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.......................
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Risiko Perilaku Kekerasan  Regiment terapeutik tidak efektif

 Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi  Ansietas
 Gangguan Proses Pikir : Waham  Berduka
 Isolasi Sosial  Keputusasaan
 Harga Diri Rendah kronik  Koping Individu tidak efektif
 Risiko Bunuh Diri  Koping Keluarga tidak efektif
 Defisit Perawatan Diri  ..................................................
 Kerusakan Komunikasi Verbal

TINDAKAN KEPERAWATAN
(Sesuai Pedoman Standar Asuhan Keperawatan di RSJ RW)

Lawang, Tanggal ........................ ......Jam .............WIB

Perawat yang melakukan pengkajian

(..........................................................)