FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ..............................(L/P) Pekerjaan : ..........................
Umur : ............................ tahun Status Perkawinan : ..........................
Agama : ...................................... Tanggal Pengkajian: ..........................
Pendidikan : ...................................... Sumber Informasi : ..........................
Alamat : ...................................... ..........................
......................................

B. FAKTOR PRESIPITASI
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Diagnosa Keperawatan
Perubahan pertumbuhan dan
Ya
perkembangan
Tidak Berduka antisipasi
Berduka disfungsional
Jelaskan: Respon pasca trauma
Sindroma trauma perkosaan
....................................................................................................................................
Perilaku kekerasan
....................................................................................................................................
Risiko perilaku kekerasan:
(pada diri, orang lain,
....................................................................................................................................
lingkungan, verbal)
..........................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
Jelaskan :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 Trauma. Usia Perilaku Korban Saksi
Aniaya fisik ....... ............. ............. ...............
Aniaya seksual ....... ............. ............ ...............
Penolakan ....... ............ ............ ...............
Kekerasan dalam keluarga ....... ............ ........... ...............

Tindakan kriminal ....... ............ ........... ...............

Jelaskan : ...................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................. ..................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................
3. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
Diagnosa Keperawatan
Ya Koping keluarga tidak
efektif: ketidakmampuan
Tidak Koping keluarga tidak
Jika ada: efektif: kompromi
Risiko perilaku kekerasan:
Hubungan keluarga : ...........................................................................................
(pada diri, orang lain,
lingkungan, verbal)
............................................................................................
..........................................
............................................................................................
............................................................................................
Gejala : ...........................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Riwayat pengobatan : ...........................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? Diagnosa Keperawatan
Perubahan pertumbuhan dan
....................................................................................................................................
perkembangan
Berduka antisipasi
....................................................................................................................................
Berduka disfungsional
....................................................................................................................................
Respon pasca trauma
Sindroma trauma perkosaan
....................................................................................................................................
Perilaku kekerasan
..........................................
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD………….....mmHg HR :...................kali/menit
: S………............oC RR :....................kali/menit
2. Ukur : BB.....................Kg TB :....................cm
3. Keluhan fisik.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan
 Risiko tinggi perubahan suhu  Kerusakan integritas jaringan
tubuh  Perubahan membran mukosa
 Defisit volume cairan oral
 Risiko tinggi terhadap infeksi  Kerusakan integritas kulit
 Ketidakseimbangan nutrisi :  Perubahan eliminasi feses
kurang dari kebutuhan tubuh  Perubahan pola eliminasi urin
 Perubahan nutrisi potensia lebih  .................................................
dari kebutuhan tubuh .
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan ..................................................................... Diagnosa keperawatan

....................................................................................  Koping keluarga tidak efekt
................................................................................... ketidakmampuan
....................................................................................  Koping keluarga tidak efekt
.................................................................................... kompromi
....................................................................................  .................................................
 ……………………………………………………....
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………....
………………………………………………………
Konsep diri : Diagnosa keperawatan
a. Citra tubuh : ........................................................  Gangguan citra tubuh
.............................................................................  Gangguan identitas pribadi
............................................................................. ...............  Harga diri rendah kronis
.............................................................. ..............................  Harga diri rendah situasional
...............................................
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
b. Identitas : ............................................................
.............................................................................
.............................................................................
………………………………………………….
c. Peran : .................................................................
.............................................................................
.............................................................................
………………………………………………….
d. Ideal diri : ...........................................................
.............................................................................
.............................................................................
………………………………………………….
………………………………………………….
e. Harga diri : ..........................................................
..............................................................................
..............................................................................
…………………………………………………..
…………………………………………………..
2. Hubungan sosial Diagnosa keperawatan
 a. orang yang berarti : ............................................  kerusakan komunikasi verbal
............................................................................  kerusakan interaksi soaial
............................................................................ ..............  isolasi sosial
.............................................................. ............................  ..................................................
................................................ .......................................... ..................................................
.................................. ........................................................
....................
………………………………………………....
…………………………………………………
b. peran serta dalam kegiatan kelompok/
masyarakat : ......................................................
...........................................................................
........................................................................... ...............
............................................................ ..............................
.............................................
………………………………………………...
c. hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain.....................................................................
........................................................................... ...............
............................................................ ..............................
............................................. .............................................
.............................
3. Spiritual Diagnosa keperawatan
a. Nilai dan keyakinan ...........................................  Distres spiritual
............................................................................ ..............  ..................................................
.............................................................. ............................
................................................ ..........................................
.................................
………………………………………………...
………………………………………………...
………………………………………………...
b. Kegiatan ibadah .................................................
........................................................................... ...............
 ............................................................ ..............................
............................................. .............................................
.............................
………………………………………………..

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana/prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan,
apakah klien Diagnosa Keperawatan
Tidak rapi Defisit perawatan diri (berpakaian dan
berhias)
Penggunaan pakaian tidak sesuai …………………………………………………
Cara berpakaian tidak seperti biasa ……….
Jelaskan :…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Pembicaraan
Cepat Lambat
Keras Membisu
Gagap Tidak mampu memulai
Inkoherensi pembicaran
Apatis Diagnosa Keperawatan
Jelaskan :  Kerusakan komunikasi verbal
 …………………………………………………
………………………………………… ………….
………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Aktivitas motorik Diagnosa Keperawatan
Lesu Tik  Resiko cidera
 Perilaku kekerasan
Tegang Grimasem
 ……………………………
Gelisah Tremor ……………………………..
Agitasi Kompulsif
Jelaskan : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...…………………
………………………………………………………………...………...………………………………
…………………………………………..…………...……….…………………………………………
………………….…………………..…………….……………………………………………………
..……………………..……………………………………………………………...
4. Alam perasaan
Diagnosa Keperawatan
Sedik ketakutan Resiko cidera
Ansietas
Putus asa
Ketakutan
Khawatir Keputusasaan
Ketidakberdayaan
Gembira berlebihan
Resiko bunuh diri
Jelaskan : …………………………………………………………………………… ...
Resiko tinggi membahayakan diri
……………………………………
……………………………………………………………………………………...………..…………
……………………………………………………………….…………...……………………………
…………………………………………..……………………...………………………………………
……………………..……………………………………………………………………………………
.
5. Afek
Datar Diagnosa Keperawatan

Tumpul Resiko cidera

Kerusakan komunikasi verbal
Labil Kerusakan interaksi sosial
Tidak sesuai ………………………………………
………………………
Jelaskan : …………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….…………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………
…………………
Diagnosa Keperawaan
Interaksi selama wawancara
Kerusakan komunikasi verbal
Bermusuhan Kerusakan interaksi sosial
Tidak kooperatif Isolasi sosial
Resiko bunuh diri
Mudah tersinggung Resiko tinggi membahayakan diri
Kontak mata kurang Perilaku kekerasan
Resiko perilaku kekerasan : (pada diri, orang
Curiga lain, lingkungan, verbal)
………………………………………………………………
Jelaskan : …………………………………………………………………………… ...
…….
………………………………………………………………………………………...…………………
…………………………………………………………….………...…….……………………………
……………………………………………………...………….………………………………………
…………………………………….……………….………………………………………………..…
……………………..…………………….…………………………………….
6. Persepsi-Sensori Diagnosa Keperawatan
Halusinasi/ilusi? ada/tidak Gangguan persepsi sensori : halusinasi
(pendengaran/penglihatan/pengecap/penghidu/peraba)
Pendengaran ……………………………………………………………………
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
7. Isi pikir
Obsesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis
 Kebesaran
Curiga
Nihilistic
Waham : Sisip pikir
Agama Siar pikir
Somatic Kontrol pikir
Jelaskan : …………………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan
Perubahan proses.……………
…………………………………………………………………………………………… pikir
Kerusakan komunikasi verbal
……………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
8. Proses pikir

Circum stansial Fligh of idea

Tangensial Blocking

Kehilangan Asosiasi Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……….……………
……………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………….…………………………………………………………………
………………………….……………………………………

9. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi Waktu Diagnosa keperawatan

Sedasi Disorientasi Teman Resiko Cidera

Stupor Disorientasi Tempat Gangguan proses pikir

Jelaskan : …………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Diagnosa Keperawatn

Perubahan proses pikir
Gangguan daya ingat jangka pendek _____________________

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Diagnosa Keperawatan
Mudah beralih Perubahan proses pikir
______________________
Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……….…………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
12. Kemampuan penilaian Diagnosa Keperawatan
Gangguan ringan Perubahan proses pikir
______________________
Gangguan bermakna
 Jelaskan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……….……………
……………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………….
13. Daya Tilik Diri Diagnosa Keperawatan
Mengingakari penyakit yang diderita Penatalaksanaan regimen
terapeutik individu inefektif
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya Ketidakpatuhan
Gangguan proses pikir
Jelaskan : ………………………………………………………………………… ______________________
…………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Diagnosa keperawatan
Makanan Perubahan pemeliharaan
kesehatan
Pakaian Perilaku mencari bantuan
Perawatan kesehatan kesehatan tentang………..
Sindroma deficit perawatan
Pakaian diri
Transportasi ……………….

Tempat tinggal
Uang
Jelaskan:…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Diagnosa keperawatan.
Perubahan pemeliharaan
…………………………………………………………………………………… . kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan tentang
Sindroma deficit perawatan diri (mandi,
makan, berhias - berpakaian, toileting -
eliminasi)
Perubahan eliminasi feses
Perubahan pola eliminasi urin
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Mandi
Kebersihan
Makan
BAB/BAK
Ganti Pakaian
Jelaskan:…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
b. Nutrisi Diagnosa keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
dari kebutuhan tubuh
Ya Ketidakseimbangan nutrisi: lebih
dari kebutuhan tubuh
Tidak
Perubahan potensial lebih dari
Frekuensi makan sehari:…….kali kebutuhan tubuh
Sindroma deficit perawatan iri
Frekuensi kudapan sehari:…..kali
(Mandi, makan, berhias - berpakaian,
toileting – eliminasi)
…………………………..

Nafsu makan: Berat badan:

Meningkat Meningkat
Menurun Menurun
Berlebih BB terendah:……kg BB tertinggi:…..kg
Sedikit-sedikit
Jelaskan:…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………….
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur?.................................................................................
Apakah anda merasa segar saat bangun tidur?...................................................
Apakah anda terbiasa tidur siang?......................................................................
Lama tidur siang:………..jam
Apa yang menolong tidur?
Tidur malam jam:……………………………..,berapa jam:…………………..
Apakah ada gangguan tidur?
Sulit untuk tidur Gelisah saat tidur
Bangun terlalu pagi Berbicara saat tidur
Somnambulisme …………………..
Terbangun saat tidur
Diagnosa keperawatan
Gangguan pola tidur
Kehilanga
Jelaskan:………………………………………………………………………… ... tidur
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
3. Penggunaan Obat Diagnosa keperawatan
Penatalaksanaan regimen teraupeutik individu inefektif
Bantuan minimal Penatalaksanaan regimen teraupeutik keluarga inefektif
Bantuan Total Ketidakpatuhan
Konflik pengambilan keputusan
Jelaskan:…………………………………………………………………………
………………………………………………………… ... ..
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Pemeliharaan kesehatan
 Ya Tidak

Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

Jelaskan:…………………………………………………………………………...
Diagnosa keperawatan
Perilaku mencari .bantuan tentang…………..
……………………………………………………………………………………
…………………..
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
5. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Diagnosa keperawatan...
Jelaskan:…………………………………………………………………………
Sindroma defisit perawatan diri: (mandi,
…………………………………………………………………………………… .
makan, berhias-berpakaian, toileting-
eleminasi) ………………
…………………………………………………………………………………… . ..
…………………………..
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
6. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak

Belanja

Transportasi

Diagnosa keperawatan
Perilaku mencari ...
Jelaskan:………………………………………………………………………… bantuan tentang …………..
…………………………..
 …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
H. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan Reaksi lambat/berlebih
masalah Bekerja berlebihan
Teknik relokasi Menghindar
Aktivitas konstruktif Menciderai diri sendiri
Olahraga Lainnya:........
Lainnya:........
Diagnosa Keperawatan:
Jelaskan:………………………………………………………………………… .........
 Koping individu
…………………………………………………………………………………………… inefektif
.…………………
………………………………………………………………………….……………………………………
……………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………….…………………………………………………………………………
………………….……………………………………………………………
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan ...........................
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan ...................................
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
 Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan ...................................
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan ......................................
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Masalah berhubungan dengan perumahan,
uraikan ....................................
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan .......................................

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan ....................
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
 Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan .........................................
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Diagnosa keperawatan
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan tentang .......................................
Ketidakberdayaan
Konflik peran orang tua
Sindroma stres relokasi
Penatalaksanaan regimen terapeutik individu inefektif

J. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : ..............................................................................................
Terapi medis : ..............................................................................................
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
4. ........................................................................................................................
5. ........................................................................................................................

, 2019
 Perawat

)
NIM