A. KARAKTERISTIK
1. Kepala Keluarga
- Nama Kepala Keluarga :........................................................................
- Jenis Kelamin : .......................................................................
- Umur/ Tempat tgl lahir : .......................................................................
- Agama : .......................................................................
- Pendidikan : .......................................................................
- Pekerjaan : .......................................................................
- Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
- No Telepon : ........................................................................
3. Struktur nilai/value
3.1. Sistem nilai
3.1.1. Suku ayah ...................................
Suku ibu ............................................
Budaya yang dominan dalam keluarga ...........................................................
3.1.2. Adakah nilai – nilai tertentu yang dianut keluarga yang bertentangan
dengan kesehatan
[ ] Tidak [ ] Ya, sebutkan ........................................
1.3. Adakah kegiatan /nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
kesehatan
[ ] Tidak [ ] Ya, sebutkan ..............................................
3.1.4. Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan?
[ ] Merupakan hal yang penting. Alasan
............................................................................................................
4. Struktur Peran
4.1. Sebutkan pembagian peran dalam anggota keluarga
4.1.1.Ayah ................................................................................................................
4.1.2.Ibu ...................................................................................................................
4.1.3.Anak ................................................................................................................
4.1.4Lain-lain ..........................................................................................................
4.2. Adakah perubahan peran/konflik ketidaksesuaian peran dalam keluarga
[ ] Tidak ada
[ ] Ada, jelaskan ...............................................................................................
D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
1.1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yg berhasil?
………………………................................................................................
.....................................................................................................................
1.2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan ? (terangkan)
......................................…………………………………………………………
.............................................................................................................................
Bagaimana gambaran saling menghargai diantara anggota keluarga sesuai
perannya
................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Fungsi Sosialisasi
2.1. Apakah anggota keluarga ikut dalam anggota organisasimasyarakat, khususnya
dalam bidang kesehatan ?
[ ] Ya, Sebutkan ……………………………………………………………
[ ] Tidak, alasannya ………………………………………………………..
2.2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaan dalam
kegiatan kesehatan di masyarakat ?
[ ] Ada [ ] Tidak ada
2.3. Apakah ada anggota keluarga yang cukup berpengaruh di masyarakat
[ ] Tidak. [ ] Ya, contoh …………………………...........
2.4. Adakah konflik keluarga di masyarakat ?
[ ] Tidak [ ] Ada, sebutkan …………………………………
2.5. Adakah sumber-sumber yang digunakan keluarga dalam menyelesaikan masalah
kesehatan
[ ] ya, sebutkan ……………………………………………………
[ ] Tidak , alasannya ………………………………………….......
2.6. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus
[ ] Tidak [ ] Ada, siapa ………………....................................
apa jenis keterampilannya…………….…………………………………
2.7. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca dan/atau menulis
[ ] Tidak
[ ] Ada, siapa ………………............................................................
apa alasannya…………….........................................................................
3. Fungsi Reproduksi
3.1. Apakah bapak/ibu saat ini ikut keluarga berencana ?
[ ] Ya [ ] Tidak
3.2. Bila Ya, menggunakan apa ?
[ ] IUD [ ] MOW/MOP [ ] Kondom
[ ] Suntik [ ] Pil
[ ] Susuk [ ] Lain-lain, sebutkan ……………………………
3.3. Bila ya, apa alasan Bapak/Ibu memilih cara KB tersebut ?
……………………………………………………………………………………
................................................................................................................................
3.4. Bila Bapak /Ibu KB, dimana memperoleh pelayanannya ?
................................................................................................................................
................................................................................................................................
3.5. Apakah Bapak/Ibu selama menggunakan alat kontrasepsi ada keluhan ?
[ ] Ya [ ] Tidak
3.6. Jika ya, apa keluhannya …………………………….……………………............
Bagaimana cara menanggulanginya ……………………………………..............
3.7. Bila tidak ikut KB, alasannya
.................................................................................................................................
.....................................................................................................................
3.8. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapat informasi tentang KB?
[ ] Ya [ ] Tidak
4. Fungsi Ekonomi
4.1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila ya, siapa saja :
……………………………………………………………………………….
4.2. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :
[ ] dibawah Rp. 1.000.000. [ ] Rp. 1.000.000 s/d. Rp. 2.000 000,-
[ ] Rp. 2.000.000 s/d. Rp. 3.000.000,- [ ] Di atas Rp. 3.000.000,-
4.3. Apa saja jenis pengeluaran rutin setiap bulan dikeluarga
……………………......................................................................
4.4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi pemenuhan kebutuhan tersebut ?
[ ] Ya [ ] Tidak
4.5. Apakah ada anggota keluarga yg mempunyai tabungan ?
[ ] Ya. [ ] Bila ya, siapa …………………………………..
4.6. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
[ ] Ayah [ ] Ibu [ ] Lain-lain : ................
2. Pengolahan sampah
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
[ ] Ada, [ ] Tidak
Jika Ada, bagaimana kondisi tempat pembuangan tersebut
[ ] Memenuhi syarat [ ] Tidak memenuhi
Bila tidak, bagaimana pengolahan sampah rumah tangga ?
[ ] Dibuang ke kali [ ] Diambil petugas [ ] Dibakar
[ ] Ditimbun [ ] Lain-lain ........................
3.Sumber air
a. Apakah keluarga mempunyai sumber air ?
[ ] Ya, [ ] Tidak
Bila tidak dari mana sumbernya ? ……………………………………………
Jika ya, apa jenis sumber airnya ?
[ ] Sumur gali [ ] Pompa listrik [ ] SPT [ ] PAM [ ] Sungai
[ ] Membeli [ ] Lain-lain
b. Apakah untuk keperluan air minum diambil air sumber tersebut ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila tidak, bagaimana memperolehnya ………………………………………
Bagaimana keadaan fisik airnya ? (perlu observasi)
[ ] Tidak Berasa [ ] Tidak berwarna [ ] Tidak berbau
[ ] Tidak ada pengendapan [ ] Lain-lain........................
2. Jamban Keluarga
1. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila Tidak, dimana tempat BAB Keluarga …………………………………..
2. BilaYa, apa jenis jambannya ?
[ ] Leher angsa [ ] Cemplung [ ] Lain-lain
3. Berapa jarak tempat penampungannya dengan sumber air ?
[ ] < 10 meter [ ] >10 meter
Apakah ada perubahan pola jenis makanan ibu, untuk menambah jumlah ASI?
[ ]Ya. [ ] Tidak.
Jika Ya, Apa yang ibu tambahkan: ....................................................................
Alasannya : ....................................................................................................
4. Bayi dan Balita
4.1 Berapa usia bayi dan balita ibu/bapak ?
[ ] 0 – 3 bulan [ ] > 3-6 bulan [ ] > 6-9 bulan [ ]>9-12 bulan
[ ] 1 tahun – < 3 tahun [ ] 3 tahun - 5 tahun.(pisahkan)
4.2. Adakah bayi atau balita yang meninggal dalam satu tahun ini ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, apakah penyebabnya ?
[ ] Infeksi tali pusat
[ ] Mencret/diare
[ ] ISPA
[ ] Lain-lain .........................................................................................
4.3. Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali pusat bayi.
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, apa prinsip perawatan tali pusat
[ ] Menggunakan cairan antiseptik [ ] Ditutup dengan kasa steril
[ ] Diganti setiap hari setelah mandi
4.4. Apakah bayi bapak/ibu sudah mendapat immunisasi dasar ?
[ ] Sudah [ ] Belum
Jika sudah, immunisasi apa saja yang telah diberikan ?
[ ] BCG [ ] DPT I [ ] DPT II [ ] DPT III
[ ] Polio I [ ] Polio II [ ] Polio III
[ ] Hepatitis I [ ] Hepatitis II [ ] Hepatitis III
[ ] Campak. [ ] Lain- lain : ……………………………….
Jika sudah, dimana mendapatkan pelayanan immunisasi tersebut
[ ] Puskesmas [ ] Dokter praktek [ ] Rumah Sakit
[ ] Bidan praktek [ ] Posyandu
Jika Belum, alasannya
[ ] Tidak tahu tentang immunisasi [ ] Takut efek samping
[ ] Tidak ada waktu
4.5. Pemeriksaan fisik bayi
Berat badan : …………….Kg Tinggi badan : …………….cm
Lingkar lengan : ………………….cm
4.6. Apakahbayi/balita ibu/apak memiliki KMS
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, apakah ibu mengerti cara membaca KMS
[ ] Ya [ ] Tidak
Bagaimana kesimpulan grafik BB dalam KMS
[ ] Meningkat setiap bulan [ ] Menurun setiap bulan
[ ] Datar setiap bulan [ ] Turun naik setiap bulan
Dalam grafik KMB BB bayi/ba;lita ibu berada pada :
[ ] Garis merah[ ] Garis Kuning [ ] Garis Hijau
4.7. Berapa kali bayi/balita ibu/bapak makan dalam satu hari
[ ] 1 kali [ ] 2 kali [ ] 3 kali
[ ] Tidak tentu
Bagaimana pengadaan bahan makanan bayi/balita ibu/bapak
[ ] Memasak sendiri
[ ] Sering membeli. Alasannya : ...........................................................
[ ] Kadang membeli - kadang
[ ] Lain-lain
Apakah jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita ibu/bapak
[ ] Makanan pokok saja
[ ] Makanan pkok dan protein hewani/nabati
[ ] Makanan pokok dan protein + sayuran /buah
[ ] Semua lengkap + Susu
4.8. Apakah bayi /balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika tidak, alasannya ......................................................................
5. Kesehatan Usia Lanjut
5.1.Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 60 tahun
[ ]) Ya [ ] Tidak
5.2.Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondisi sehat ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila tidak, apakah keluhan yang dialami
[ ] Hipertensi
[ ] Kencing manis
[ ] Jantung Koroner
] Lain-lain : ...............................................................
5.3.Apakah lansia dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari :
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila Ya dalam hal apa saja?
......................................................................................................................................
5.4. Apakah mengikuti program pembinaan Usia lanjut Di Puskesmas :
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, program apa yang diikuti ? ……………………… ....................
Jika tidak, alasannya ……………………………………………………
5.5. Apakah Usia lanjut mengikuti kegiatan sosial dilingkungannya
.....................................................................................................,.....................
5.6.Apakah ada penyakit degeneratif yang dialami oleh Usia saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya,sebutkan ................................................................................................
PEMERIKSAAN STATUS KESEHATAN FISIK ANGGOTA KELUARGA
( Diisi setiap anggota keluarga )