KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DESA CISARUA
TAHUN 2022

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………...............................................
2. Umur : …………………….........................................................….
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Alamat : ..........................................................................................
5. Agama : ..........................................................................................

6. Pendidikan : ..........................................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................................
8. No. Jamkes : ...................................................Faskes:..........................
9. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm L/ Umur Pendidikan Pekerjaan No Jamkes
keluarga P

II. MASALAH KESEHATAN

1. Pada hamilan terakhir, apakah ibu hamil keluarga melakukan pemeriksaan
kehamilan minimal 6 kali ?
a. dimana pemeriksaannya............................
b. tidak, alasan : ..........................
2. Bila rencana kedepan dikeluarga anda mempunyai ibu hamil dimana rencana
persalinannya, jelaskan dan beri alasannya?...........
3. Menurut anda, apakah penting buang air besar di jamban ?..........
a. penting :..............
b. tidak penting : ......................
4. Apakah anda tahu tentang jamban sehat ?
a. tahu :....................
b. tidak tahu :....................
5. Apakah anda telah menggunakan jamban sehat ?
a. ya b. tidak
6. Menurut anda mengapa masih ada keluarga yang belum menggunakan jamban
sehat ?
...................................................................................................................................
7. Apakah anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah ?
a. ya b. Tidak
8. Menurut anda, mengapa penyakit DBD masih ada di lingkungan anda ?
 ...................................................................................................................................
9. Menurut anda, kenapa bayi, balita, ibu hamil masih ada yang tidak datang ke
posyandu ?...........
10. Menurut anda, kenapa masih ada yang tidak mau imunisasi lengkap? ...........
11. Menurut anda, mengapa masih ada lansia yang tidak di periksa kesehatannya
secara berkala ?.......
12. Apakah lansia di sekitar rumah anda dalam 1 bulan terakhir mendapatkan
pelayanan pemeriksaan kesehatan?
a. Ya b. Tidak
13. Menurut anda kenapa sebagian lansia belum mendapatkan pelayanan
pemeriksaan kesehatan dalam 1 bulan terakhir?
...............................................................................................................................
14. Menurut anda kenapa sebagian orang dengan gangguan jiwa masih ditutupi oleh
pihak keluarga?
..................................................................................................................................
15. Menurut anda bagaimana penanganan orang dengan gangguan jiwa?
..................................................................................................................................

Menurut anda, hal apa yang perlu ditingkatkan untuk mendukung peningkatan derajat
kesehatan masyarakat
Bidan Desa dan Pembina Desa

............................................................................................................................................
Pemerintah Desa

............................................................................................................................................
Puskesmas

............................................................................................................................................

Petugas Responden

…………………………………           ……………………………