POLTEKES KEMENKES KUPANG

PRODI KEPERAWATAN WAINGAPU

FORMAT PENGKAJIAN ANC

Nama Mahasiswa :....................................................................................

NIM :....................................................................................
Tempat Praktik :....................................................................................
Tgl Pengkajian :...................................................................................

I. PENGAKAJIAN
A. Data Umum Biografi
1 NO Register : ...........................................................................................
2 Tanggal Masuk : ..............................................................................................
3 Nama ibu : ................................................................................................
4 Umur : ................................................................................................
6 Diagnosa medik:……………………………………………………………….
7 Pendidikan : ................................................................................................
8 Agama : ................................................................................................
9 Suku : ................................................................................................
10 Pekerjaan : ................................................................................................
11 Nama suami : ...............................................................................................
12 Umur : ...............................................................................................
13 Pendidikan : ...............................................................................................
14 Pekerjaan : ...............................................................................................
15 Suku :………………………………….…………………………..
15 Alamat :..............................................................................................
………………………………………………………………..
……………………………………………………………….
B. Data Umum Kesehatan
1. Tinggi badan ...................cm, Berat badan sebelum hamil ...............kg, berat badan sesudah
hamil......................kg.
2. Masalah kesehatan yang di alami selama kehamilan...................................................
.....................................................................................................................................................................
3. Obat – obatan yang dipergunakan selama hamil.........................................................
...................................................................................................................................
4. Alergi (obat – obatan / makanan / bahan tertentu.......................................................
...................................................................................................................................
5. Diet khusus selama kehamilan....................................................................................
...................................................................................................................................
6. Frekwensi dan masalah BAK yang dialami selama hamil...........................................
........................................................................................................................
7. Frekwensi BAB dan masalah BAB yang dialami selama
hamil....................................................................................................................
Kebiasaan waktu tidur dan masalah – masalah gangguan tidur yang dialami selama
hamil.......................................................................................................
8. Apakah ibu memeligara binatang piaraan ? Ya (....), Tidak (.....), jika ya binatang
apa......................................................, siapa yang membersihkan
kotorannya..........................................................................................................
C. Data Obstetric :
1. Menarche : umur ........tahun
2. Siklus haid :.............hari
3. Lama : .............hari
4. Jumlah :.............cc
5. Keluhan : saat haid, sebelum haid, sesudah haid
6. HPHT............................... Tapsiran partus ............................
D. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Kenyamanan Istirahat dan tidur
1.1. Kenyamanan
 Apakah terjadi gangguan kenyamanan selama ibu hamil ?
Ya (....) tidak (...) jika ya jelaskan.........................................................
 Apa yang ibu sudah lakukan untuk mengatasi rasa tidak nyaman
tersebut........................................................................................................................................
 Apakah rasa tidak nyaman baru hilang jika dengan obat – obatan ? Ya (....) tidak (...) jika ya
jelaskan obat apa yang
digunakan...................................................................................
 Apa yang ibu harapkan dari perawat untuk mengatasi rasa ketidak nyamanan
tersebut ?............................................................................
 1.2. Istirahat tidur
 Apakah ibu mengalami gangguan istirahat tidur selama hamil?...........
Ya (....) tidak (...) jika ya jelaskan.........................................................
 Apa yang ibu lakukan untuk mendapatkan kenyamanan istirahat tidur yang
cukup............................................................................................
 Apakah ibu suka tidur siang ?
Ya (....) tidak (...) jika ya jelaskan berapa jam sehari............................
2. Hygiene prenatal
2.1. Bagaimana cara ibu mandi jelaskan ?......................................................
Berapa kali sehari ?....................................................................................
2.2. Bagaimana cara membersihkan gigi ?........................................................
Berapa kali sehari ?....................................................................................
2.3. Bagaimana biasanya kondisi kulit ibu ? (.......) kering, (......) berminyak, (......) normal.
2.4. Adakah sesuatu yang digunakan untuk merawat kulit ibu ?
Ya (....) tidak (...) jika ya jelaskan apa yang digunakan............................
3. Keselamatan
3.1. Apakah ibu selama hamil ada kesulitan untuk berjalan ?
Ya (....) tidak (...) jika ya jelaskan apa yang digunakan............................
bagaimana yara ibu untuk mengatasi masalah tersebut ?...........................
3.2. Apakah ibu mengalami gamgguan penglihatan selama hamil ?........
Ya (....) tidak (...) jika ya jelaskan apa yang digunakan............................
bagaimana yara ibu untuk mengatasi masalah tersebut ?...........................
3.3. Apakah ibu memiliki gangguan dalam pendengaan ?
Ya (....) tidak (...) jika ya jelaskan apa yang digunakan............................
agaimana yara ibu untuk mengatasi masalah tersebut ?...........................
Cairan
4.1. Apahak ada perubahan jumlah cairan yang diminum selama ibu hamil ?
Meningkat (....) menurun (...) tetap (.....)
Berapa jumlah peningkatan atau penurunan ? jelaskan ...........................
4.2. Minuman apa yang ibu sukai :. (.....) kopi, (.....) susu, (......) teh, (......) air buah (…..) air putih, lain
– lain sebutkan………………………………..
4.3. Minuman apa yang paling ibu tidak sukai.................................................
4. Nutrisi
5.1. Bagaimana keadaan gigi ibu ? (......) baik, (.....) berlubang, (.......) lain – lain
sebutkan...............................................................................................
5.2. Apakah makanan ibu terbatas karena masalah gigi ?..
Ya (....) tidak (...) jika ya jelaskan apa masalahnya..................................
bagaimana yara ibu untuk mengatasi masalah tersebut ?...........................
5.3. Bagaimana yang ibu ketahui tentang berat badan ibu selama hamil ?
 5.4. Apakah kehamilan kali ini menimbulkan perubahan cara makan ibu ?
Ya (....) tidak (...) jika ya jelaskan bagaimana perubahannya...................
5.5. Apa makanan utama ibu ?..........................................................................
5.6. Apakah ibu memiliki makanan pantangan selama hamil ?
Ya (....) tidak (...) jika ya jelaskan apa pantangannya..............................
5.7. Apakah ibu melakukan diet khusus ?
Ya (....) tidak (...) jika ya jelaskan apa dietnya........................................
5.8. Apakah ada masalah dengan diet tersebut ?
Ya (....) tidak (...) jika ya jelaskan apa masalahnya..................................
5.9. Daftar Menu Ibu
No Waktu Makan Jenis Makanan Jumlah/Porsi
1 Pagi 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
2 Siang 1. 1.
2. 2.
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
3 Malam 1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6

5. Penilaian intake nurtisi

6.1. (......) Sangat sesuai dengan menu sehat seimbang
6.2. (......) Sesuai dengan menu sehat seimbang
6.3. (......) Kusang sesuai dari menu sehat seimbang
6.4. (......) Sangat jauh dari menu sehat seimbang
6. Anjuran terkait dengan nutrisi
7.1. Meningkatkan kalori (.....)..........................................................................
7.2. Mengurangi lemak (.....).............................................................................
 7.3. Mengurangi gula (.....)................................................................................
7.4. Menambah makanan berserat (......) ..........................................................
7.5. Menambah jumlah dan jenis makanan (.....)..............................................
7. Eliminasi
8.1. Apakah selama hamil ini ibu mengalami perubahan pola buang air besar seperti (....) obstipasi (....)
diare, (.....) biasa dan berapa kali biasa BAB sesuai dengan pola tersebut................./ hari, serta
bisanya jam berapa.....
8.2. Apakah ibu menggunakan obat pencahar ? Ya (.....), tidak (.....) jika ya apakah (.....) secara teratur,
(.......) sering, (......) kalu perlu, (.......) tdk pernah.
8.3. Apakah ibu selama hamil mengalami kesulitan dengan buang air kecil ?
Ya (....) tidak (...) jika ya jelaskan apa masalahnya..................................
8. Oxigen
Apakah kehamilan ini mengakibatkan terjadinya perubahan pola pernapasan ibu ? Ya (....) tidak (...)
jika ya jelaskan bagaimana masalahnya.......................
9. Seksual
Apakah selama kehamilan ini mengakibatkan perubahan pada pola hubungan seksual ? Ya (....) tidak
(...) jika ya jelaskan apa masalahnya..............................
Riwayat Kebidanan Yang Lalu
No GG Proses Lama Tempat Masalah Masalah Masalah Keadaan
Kehamilan Persalinan Persalinan &penolong persalina nifas Bayi Anak
n
1
2
3
dst
II. Keluarga Berencana
1. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan ?........................................................
2. Apakah ada masalah selama menggunakan kontrasepsi tersebut ?.............................
Jenis kontrasepsi apa yang direncanakan setelah persalinan nanti ?....................................

III. PEMERIKSAAN FISIK:

1. Timbang berat badan ibu:
2. Kenaikan berat badan selama trimester I,...................kg, trimester II..................kg, trimester III................kg.
3. Ukur Tanda – tanda vital : TD....................mmHg, Nadi ................x/menit, suhu tubuh ...................... OC,
pernafasan.....................x/menit.
4. Lakukan Pemeriksaan mulai dari : Kepala...............................,Mata:
konjungtiva..............................,sklera..........................................hidung.................,.
mulut............................................leher.......................................................................
 jantung................................................................................., paru – paru...................
5. Pemeriksaan Payudara: , pembesaran payudara : areola mamae: .puting susu menonjol, datar atau masuk .,
pengeluaran ASI.: ....................................................................................
6. Pemeriksaan abdomen
6.1. Inspeksi
Abdomen membesar karena hamil , strie grafidarum,......................bekas operasi.........
...................., perut jatuh ke sisi........................................................................
6.2. Palpasi menurut LEUPOLD
a. Tinggi fundus uteri dengan patokan; PX ( prosesus xifoideus), Pusat dan Sympisis TFU dalam
centimeter..............................cm.
b. Leupold ke.I..................................................................................................
c. Leupold ke II ................................................................................................
d. Leupold ke III...............................................................................................
e. Leupold ke IV.………………………………………………...........
f. Kesimpulan leupold : Letak bayi.......... punggung…… presentasi.............Djj...............x/menit,
Taksiran Berat Badan Janin........grm.
7. Pemeriksaan Genitalia ........
8. Ekstremitas bawah kaki...................
9. .udema, Varises pada kaki ..............................,Kekakuan pada sendi kaki..........................................
10. Pemeriksaan VT (vaginal thouce) jika diperlukan dan sebutkan hasilnya Data hasil pemeriksaan
laboratorium.:
10.1. Darah ::...............................................................
10.2. Urine.................................................................................................................
Kesimpulan pemeriksaan keseluruhan
Ny......................., G :......P........A........Usia kehamilan…………minggu, ……….hari letak..........................,
punggung janin..........................................., presentasi...............
Janin tunggal ( ), gemili ( ), taksiran berat janin ...............gram, taksiran kelahiran.................................... .....,
penambahan berat badan (.......) sesuai, (........) tidak sesuai dengan usia kehamilan, status nutrisi ibu ( ) baik,
( ) tidak baik, pengetahuan ibu tentang perawatan selama hamil dan proses persalinan ( ) baik, ( )
kurang.
Pendidikan kesehatan yang disarankan..............................................................

Mengetahui Instruktur Mengetahui Kepala Ruang

Klinik

Mengetahui Pembimbing
Akademik