KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DESA CADASSARI
TAHUN 2022

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………..................................................
2. Umur : ……………………........................................................….
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Alamat : ..........................................................................................
5. Agama :...........................................................................................
6. Pendidikan : ..........................................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................................
8. No. Jamkes : ......................................................Faskes:…………….......
9. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm L/ Umur Pendidikan Pekerjaan No Jamkes
keluarga P

II. SURVEY
1. Apakah anda melakukan pemilahan sampah organik dan an organik di rumah?
a. Iya b. Tidak
2. Menurut anda, mengapa masih ada orang yang belum melakukan pemilahan sampah
dirumah?
…………………………………………………………………………………………................
3. Apakah anda memiliki TOGA (Tanaman Obat Keluarga)?
a. Iya b. Tidak
4. Menurut anda, mengapa keluarga harus memiliki TOGA (Tanaman Obat Keluarga) di
rumah?
…………………………………………………………………………………………................
5. Apakah didaerah anda terdapat Posbindu Lansia?
a. Iya
b. Tidak
6. Menurut anda, mengapa masih ada lansia yang belum melakukan pemeriksaan runtin
kesehatan?
…………………………………………………………………………………………................
 7. Masih ada bayi, balita dan ibu hamil yang tidak datang ke posyandu. Menurut anda
mengapa hal tersebut bisa terjadi?
…………………………………………………………………………………………................
8. Menurut anda, mengapa masih ada yang belum melakukan Imunisasi (Vaksin runtin
pada bayi balita dan Vaksin Covid-19)?
…………………………………………………………………………………………................
9. Apakah anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) di rumah?
a. Iya b. Tidak
10. Menurut anda, mengapa masih ada masyarakat yang terkena penyakit DBD?
…………………………………………………………………………………………................
11. Apakah anda menerapkan gizi seimbang di kehidupan sehari-hari?
a. Iya b. Tidak
12. Menurut anda, bagaimana menu gizi seimbang itu?
…………………………………………………………………………………………................
13. Menurut anda mengapa masalah stunting masih terjadi?
…………………………………………………………………………………………................
14. Menurut anda bagaimana pencegahan stunting?
…………………………………………………………………………………………................
15. Apakah disekitar rumah anda ada yang terkena penyakit TB Paru?
………………………………………………………………………………………….................
16. Menurut anda, mengapa masih ada penderita TB Paru yang tidak melakukan
pengobatan secara teratur?
………………………………………………………………………………………….................
17. Menurut anda bagaimana pencegahan penularan TB Paru?
…………………………………………………………………………………………................

Menurut anda, hal apa yang perlu ditingkatkan untuk mendukung peningkatan derajat
kesehatan masyarakat
Bidan Desa dan Pembina Desa
..................................................................................................................................................
Pemerintah Desa
...................................................................................................................................................
Puskesmas
..................................................................................................................................................

Petugas Responden

…………………………………           ……………………………