DESA CADASSARI
I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………...............................................
2. Umur : …………………….........................................................….
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Alamat : ..........................................................................................
5. Pendidikan : ..........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. No. Jamkes :...........................................................................................
8. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm L/P Umur Pendidikan Pekerjaan No Jamkes
keluarga
B. PERILAKU KESEHATAN
1. Apakah anggota keluarga anda melakukan kegiatan 3M (Menguras bak mandi,
Menutup penampungan air, Mengubur barang bekas) ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan...............................................................................................
2. Apakah anggota keluarga anda terbiasa makan makanan manis? Contoh: kue,
sirup, minuman manis
a. Ya
b. Tidak, Alasan...............................................................................................
3. Apakah anggota keluarga anda terbiasa makan makanan berlemak? Contoh :
gorengan, santan, jeroan
a. Ya
b. Tidak, Alasan...............................................................................................
4. Apakah anda terbiasa mengkonsumsi buah dan sayur?
a. Ya
b. Tidak, Alasan...............................................................................................
5. Apakah anda terbiasa olahraga setiap pagi?
a. Ya
b. Tidak, Alasan...............................................................................................
1
6. Apakah keluarga anda menerapkan protokol kesehatan setiap berkegiatan
diluar rumah (memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak, menghindari
kerumunan)?
a. Ya
b. Tidak, Alasan...............................................................................................
D. GIZI
1. Apakah dalam keluarga anda pernah terlahir bayi BBLR (berat badan lahir
rendah) cukup umur?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/ BGM/
Buruk/ Stunting?
a. Ya, apa tindakan yang sudah dilakukan...........................................................
b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui apa itu stunting?
a. Ya, jelaskan......................................................................................................
b. Tidak
4. Garam apa yang biasa keluarga anda gunakan?
a. Garam halus
b. Garam bata atau briket
c. Garam kasar
5. Bagaimana cara anda menyimpan garam?
a. Tempat tertutup
b. Tempat terbuka
c. Diplastik
E. PENYAKIT MENULAR
1. Apakah dalam keluarga anda ada yang menderita batuk lebih dari 2 minggu?
a. Ya, tindakan yang dilakukan..............................................................................
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui pengobatan yang dilakukan oleh penderita TB Paru/
Flek?
a. Berobat jalan ke puskesmas/ klinik swasta
b. Pengobatan alternatif/ herbal
c. Tidak diobati
2
3. Apakah anda mengetahui penyakit filariasis/ kaki gajah?
a. Ya
b. Tidak
4. Apa faktor penyebab terjadinya penyakit Filariasis?
a. Lingkungan yang kotor
b. Hubungan seks bebas
c. Tidak tahu
F. PENYAKIT TIDAK MENULAR
1. Apakah saat ini keluarga anda ada yang menderita penyakit Diabetes Melitus
(kencing manis)?
a. Ya, Umur Penderita:.........tahun
b. Tidak
2. Apakah saat inikeluarga anda ada yang menderita penyakit Hipertensi (tekanan
darah tinggi)?
a. Ya, Umur Penderita:.........tahun
b. Tidak
3. Jika dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit Diabetes melitus atau
Hipertensi apakah sudah mengkonsumsi obat teratur?
a. Ya
b. Tidak, alasan......................................................................................................
4. Jika dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit Diabetes melitus atau
Hipertensi apakah sudah kontrol ke fasilitas kesehatan dengan teratur?
a. Ya
b. Tidak, alasan......................................................................................................
3
Menurut anda, hal apa yang perlu ditingkatkan untuk mendukung peningkatan derajat
kesehatan masyarakat
Bidan Desa dan Pembina Desa
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pemerintah Desa
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Puskesmas
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
(............................................) (.............................................)