KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DESA TEGALSARI

TAHUN 2022

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………............................................................
2. Umur : ……………………...........................................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : .......................................................................................................
.
6. Pekerjaan : .......................................................................................................
.
7. No. Jamkes :..............................................Faskes :.............................................

8. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan No. Jamkes

II. DATA KESEHATAN

1. Apakah di anggota keluarga Anda, sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap &
Booster (HB0, BCG,Polio,IPV,DPT,Campak ) ?
A. Sudah B. Belum

2. Menurut Anda, Kenapa masih ada orang yg belum mendapatkan imunisasi dasar
lengkap & Booster?
…………………………………………………………………………........................................

3. Menurut Anda, Apakah penting imunisasi di berikan?

A. YA B. TIDAK

4. Apakah di sekitar Anda, ada yg melahirkan di rumah?

A. YA B. TIDAK

5. Menurut Anda, Kenapa TIDAK melahirkan di faskes?

 .............................................................................................................................................

6. Apa yang Anda ketahui tentang Posbindu?

.............................................................................................................................................

7. Apakah ada Pelayanan Posbindu di sekitar Anda?

A. YA B. TIDAK

8. Bagaiaman Pelayanan Posbindu di sekitar Anda ? ......................................

………………………………………………………………………….

9. Menurut Anda, Apa yg harus di Tingkatkan dalam Pelayana Posbindu tersebut ?

.............................................................................................................................................

10. Apakah di sekita Anda, ada keluarga yg mengalami komplikasi pd ibu hamil, ibu
melahirkan & ibu nifas ?
A. YA B. TIDAK

11. Menurut Anda, Jika masih ada keluarga yg mengalami komplikasi tersebut, bagaimana
cara Penangananya ?
.............................................................................................................................................

12. Menurut Anda, kenapa masalah stunting dapat terjadi ?

.............................................................................................................................................

13. Menurut anda, apa yg harus di tingkatkan dalam penanganan stunting ?

.............................................................................................................................................

14. Apakah di rumah sudah melakukan Pemilahan sampah organik & on organik?
A. YA B. TIDAK

15. Menurut Anda, Mengapa masih ada orang yg belum melakukan Pemilahan sampah
organic & non organik?
.............................................................................................................................................
Menurut anda, hal apa yang perlu ditingkatkan untuk mendukung peningkatan derajat
kesehatan masyarakat
Bidan Desa dan Pembina Desa

...................................................................................................................................................

Pemerintah Desa

...................................................................................................................................................

Puskesmas

..................................................................................................................................................

Petugas Responden

…………………………………           ……………………………