KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DESA PASANGGRAHAN
TAHUN 2022

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………...................................................
2. Umur : …………………….................................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ..............................................................................................
6. Pekerjaan : ..............................................................................................
7. No. Jamkes :............................................ Faskes : ....................................
8. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan No. Jamkes

I. DATA KESEHATAN
1. Apa yang anda ketahui tentang imunisasi bagi calon pengantin?
.....................................................................................................................................................
2. Pada usia berapakah perempuan ideal untuk menikah menurut Kesehatan ?
......................................................................................................................................................
3. Menurut anda factor apa yang membuat orang tua menikahkan anaknya dibawah umur ?
......................................................................................................................................................
4. Mengapa anda memilih factor tersebut ?
Jelaskan :
5. Apa saja resiko pada pernikahan dibawah umur ?
Jelaskan :
6. Menurut anda apakah kehamilan pada ibu usia dini (muda) merupakan salah satu factor
resiko terjadinya kelahiran bayi/balita stunting ?
a. Ya
b. Tidak tahu
Jika iya jelaskan alasannya……
7. Menurut anda apakah diadakannya kelompok BKR (bina keluarga remaja ) penting ?
a. Penting
b. Tidak penting

Jika penting jelaskan alasannya……

8. Sebutkan jenis garam dapur yang anda dan keluarga konsumsi setiap hari ?
a. Briket / bata
b. Garam krosok
c. Garam halus, sebutkan merknya………………..
9. Dimana anda buang air besar ?
a. Jamban
b. Sawah
c. Sungai
d. Lainya, sebutkan…….
10. Menurut anda apakah yang dimaksud dengan jamban sehat ?
Jelaskan :
11. Menurut anda apakah buang air besar dijamban sehat itu penting ?
......................................................................................................................................................
12. Kemana saluran pembuangan untuk jamban yang anda gunakan ?
a. Septic tank
b. Sungai
c. Sawah
d. Lainya, sebutkan…
13. Menurut anda kenapa masih ada beberapa keluarga yang tidak memiliki jamban sehat, apa
alasannya ?
Jelaskan :
14. Apa yang anda ketahui tentang penyakit kusta ?
......................................................................................................................................................
15. Menurut anda dimanakah anda bisa mengobati penyakit kusta ?
a. Puskesmas
b. Klinik swasta
c. Dukun
16. Mengapa anda memilih fasilitas tersebut untuk pengobatan penyakit kusta ?
Jelaskan :
Menurut anda, hal apa yang perlu ditingkatkan untuk mendukung peningkatan derajat kesehatan
masyarakat
Bidan Desa dan Pembina Desa

...................................................................................................................................................
Pemerintah Desa

...................................................................................................................................................
Puskesmas

..................................................................................................................................................

Petugas Responden

…………………………………           ……………………………