PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

Jl. Veteran Mancar Peterongan Jombang 61481 Tel/Fax 0321-877025
Email : husadajombangstikes@yahoo.co.id Website : www.stikeshusada-jombang.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………….. (L/P) Tanggal Dirawat : …………………
Umur : …………….. ……… Tanggal Pengkajian : ……………........
Alamat : ………………………
Pendidikan : .....................................
Agama : .................................... Ruang Rawat : …………………
Status : ....................................
Pekerjaan : ………………………
Jenis Kel. : ………………………
No RM : ………………………

II. ALASAN MASUK

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
JikaYa,Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................................
3. Riwayat Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

1
 Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Resiko tinggi kekerasan
 Berduka antisipasi  Ketidakefektifan penatalaksanaan
 Berduka disfungsional regiment terapeutik
 Respon paska trauma  Lain-lain, jelaskan ..................
 Sindroma trauma perkosaan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Respon paska trauma
 Berduka antisipasi  Sindroma trauma perkosaan
 Berduka disfungsional  Lain-lain, jelaskan ..................

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : ………………………………………………………………
Gejala : ……………………………………………………………...
Riwayat pengobatan : ……………………………………………………………...

Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Koping keluarga tidak efektif :
ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif :
kompromi
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan ..................

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : ……………….
1. Keadaan umum :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………................
2. Tanda vital:
TD..............................mmHg
Nadi.............................x/menit
Suhu............................0C
Pernapasan..................x/menit
3. Ukur : BB …….kg TB..........cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya,
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih
 Defisit Volume Cairan dari kebutuhan Tubuh
 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakan Menelan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi  Perubahan Eliminasi faeses
 Risiko Tinggi terhadap Transmisi Infeksi  Perubahan Eliminasi urine
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan  Kerusakan integritas kulit
Tubuh  Lain-lain, jelaskan...........

2
 VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

Keterangan Gambar :

Jelaskan:

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Koping keluarga tidak efektif :  Lain-lain, jelaskan...........
ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Koping keluarga : potensial untuk pertumbuhan

2. KonsepDiri
a. Citra tubuh :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. Identitas :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
c. Peran :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
d. Ideal diri :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
e. Harga diri :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… Masalah /

DiagnosaKeperawatan :
 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah
 Gangguan identitas pribadi situasional
 Lain-lain, jelaskan..........

3
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….......
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........
Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial

 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........
 Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........
b. Kegiatan ibadah
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting,
instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan..........

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan..........

4
 3. Aktifitas Motorik / Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………
 Command automatism

Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… Masalah/

DiagnosaKeperawatan :
 Risiko tinggi cidera  Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Kerusakan mobilitas fisik  Intoleransi aktivitas
 Perilaku kekerasan  Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan..........
4. Afek dan Emosi
a. Afek
 Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Kerusakan interaksi sosial
 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........

b. Emosi
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang, Berat dan Panik)
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

5
 Masalah / Diagnosa Keperawatan
 Risiko tinggi cidera  Risiko tinggi membahayakan
 Ansietas,.......(jelaskan : ringan/sedang/berat) diri
 Ketakutan  Risiko tinggi penganiayaan diri
 Isolasi sosial  Risiko tinggi mutilasi diri
 Ketidakberdayaan  Lain-lain, jelaskan..........

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Kerusakan komunikasi  Risiko tinggi kekerasan
 Kerusakan interaksi sosial  Risiko tinggi penganiayaaan
 Isolasi sosial diri
 Risiko membahayakan diri  Risiko tinggi mutilasi diri
 Lain-lain, jelaskan..........

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman

Ilusi
 Ada
 Tidak ada

Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada

Derealisasi
 Ada
 Tidak ada

Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Gangguan persepsi sensori : halusinasi...................(pendengaran, penglihatan,
perabaan , pengecapan, penciuman)
 Lain-lain, jelaskan..........

6
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir dan bentuk pikir:
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicaracepat
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Gangguan proses pikir......................................(jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi Sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..

 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
c. Bentuk pikir:
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Autistik

Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

7
 Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Gangguan proses pikir......................................(jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Disosiasi: ……………….
 Gangguan perhatian
 Berubah

Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Gangguan proses pikir,..........(jelaskan)

9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Gangguan proses pikir,..........(jelaskan)

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia

Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Gangguan proses pikir.......................(jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan.....................

8
 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan proses pikir.......................(jelaskan)
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan ..........................

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan proses pikir.......................(jelaskan)

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Gangguan proses pikir.......................(jelaskan)

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
 Lain-lain, jelaskan ..........................

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan eliminasi feses
 Perubahan eliminasi urin
 Defisit perawatan diri.....................(makan, mandi, berhias, toiletting,
instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

9
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Defisit perawatan diri.................(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Defisit perawatan diri....................(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

5. Istirahatdantidur
 Tidur Siang, Lama : s/d
 Tidur Malam, Lama : s/d
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : s/d

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan pola tidur
 Lain-lain, jelaskan ..........................

6. Penggunaanobat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan

Sistem pendukung Ya Tidak

Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........

10
 Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Lain-lain, jelaskan ..........................
8. Aktifitas dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………............

Masalah/ Diagnosa Keperawatan :

 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Lain-lain, jelaskan ..........................

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicaradengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………….................
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Kegiatan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif
 Koping individu tidak efektif (koping defensif)
 Koping individu tidak efektif (menyangkal)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

11
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya ………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya …………….………………………......
………………………………………………………………………………………………….
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya ……………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya ……………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya …………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah lainnya, spesifiknya ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan pemeliharan kesehatan  Enuresis maturasi
 Perubahan pada eliminasi urine  Ketidakberdayaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)  Keputusasaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)  Perubahan kinerja
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri) peran
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis)  Sindrom stres relokasi
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah  Lain-lain, jelaskan......
situasional
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

12
 Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan (tentang ............................

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik : Axis 1 :
Axis 2 :
Axis 3 :
Axis 4 :
Axis 5 :
Terapi medik : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

13
XIII. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:

DO:

2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

4. DS:

DO:

14
5. DS :

DO :

6. DS :

DO :

7. DS :

DO :

8. DS :

DO :

9. DS :

DO :

15
XIV. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. dst

XV. POHON MASALAH

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. .………………………………………………

............................,........,.............................20....
Preceptie,

..............................................................
NIM

16