YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TK. III MANADO

Jl. 14 FEBRUARI 9 KOMP. RS. R.W. MONGISIDI MANADO 95119 . TELP. (0431) 857433
Website : www.akperrumkittingkat3manado.ac.id; Email : admin@akperrumkittingkat3manado.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : No. CM :

Tgl dirawat : Tgl Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :…………… (L/P) Umur:……………
Pendidikan : …………… Pekerjaan : ……………
Suku bangsa : …………… Alamat : ……………

II. ALASAN MASUK

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnosa Medis :
Axis 1 :
Axis 2 :
Axis 3 :
Axis 4 :
Axis 5 :

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Jelaskan kondisi saat pengkajian :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. FAKTOR PRESIPITASI ( PENCETUS)

Biologi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Psikologis :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sosial :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. FAKTOR PREDISPOSISI ( PENDUKUNG)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Masalah keperawatan :
2. Pengobatan Sebelumnya
 Berhasil  Perubahan pertumbuhan
 Kurang berhasil dan perkembangan
 Tidak berhasil  Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
3. Trauma usia pelaku korban saksi  Respon pasca trauma
 Aniaya Fisik ……. ……… ……….  Sindrom trauma perkosaan
 Aniaya Seksual ……. ……… ………..  Resiko tinggi kekerasan
 Penolakan ……. ……… ………..
 Kekerasan dalam keluarga ……. ……… ………..
 Tindakan criminal ……. ………. ………..
Jelaskan : ………………………………………………………
………………………………………………………………………
…..
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : …………………………………………..
Gejala : …………………………………………………………..
Riwayat pengobatan : ………………………………………….
5. Mekanisme koping
 Negosiasi/kompromi Displacement
 Tehnik relaksasi regresi
 Aktivitas Konstruktif
 Menghindar
 Mencederai diri
 Lainnya ………………………………………………………
6. Sumber mekanisme koping
Jelaskan :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Buat Genogram (3 Generasi) :

 7. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Masalah keperawatan :

……………………………………………………………………....  Perubahan pertumbuhan &

perkembangan
……………………………………………………………………....  Berduka antisipatif
………………………………………………………………….......  Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :
2. Tingkat kesadaran :
3. TTV
TD : ……..mmHg N : …….X/mnt S : ……°C P : …….X/mnt
4. Ukur : BB : …….kg, TB : ……cm

Masalah Keperawatan :  Perubahan nutrisi : Potensial >

kebutuhan tubuh
 Resiko Tinggi pertumbuhan suhu tubuh  Perubahan perlindungan :
 Deficit volume cairan - Kerusakan integritas jaringan
 Perubahan volume cairan - Perubahan membran mukosa
 Resiko tinggi terhadap infeksi oral
 Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh - Kerusakan integritas kulit
 Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh  Perubahan eliminasi feses
 Perubahan pola eliminasi urin

5. Keluhan fisik :

……………………………………………………………………………………………………
………………………………

……………………………………………………………………………………………………
………………………………

6. Pemeriksaan fisik :

……………………………………………………………………………………………………
…………………………......

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

7. Riwayat pengobatan penyakit fisik :

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :  Perubahan nutrisi : Potensial >
kebutuhan tubuh
 Resiko Tinggi pertumbuhan suhu tubuh  Perubahan perlindungan :
 Deficit volume cairan - Kerusakan integritas jaringan
 Perubahan volume cairan - Perubahan membran mukosa oral
 Resiko tinggi terhadap infeksi - Kerusakan integritas kulit
 Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh  Perubahan eliminasi feses
VII. PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri
a. Citra Tubuh : Masalah keperawatan :
………………………………………………
………………………………………………  Pengabaian unilateral
b. Identitas :  Gangguan citra tubuh
………………………………………………  Gangguan identitas pribadi
………………………………………………  Harga diri rendah kronis
c. Peran :  Harga diri rendah situasional
………………………………………………
………………………………………………
d. Ideal diri :
………………………………………………
……………………………………………....
e. Harga diri :
………………………………………………
………………………………………….......

Masalah keperawatan :
2. Hubungan social
 Kerusakan komunikasi
a. Orang yang berarti :
 Kerusakan komunikasi
………………………………………………………………………
verbal
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat :  Kerusakan interaksi sosial
……………………………………………………………………  Isolasi sosial

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

………………………………………………………………………

3. Spiritual
Masalah keperawatan :
a. Nilai dan keyakinan :
………………………………………………………………………  Distress spiritual
………………………………………………………………………

b. Kegiatan ibadah :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

VIII. STATUS MENTAL

1. Penampilan fisik Masalah keperawatan :

 Tidak rapi
 Sindroma deficit perawatan
 Rambut kotor dan kusam diri ( makan, mandi,
 Penggunaan pakaian tidak sesuai berpakaian, toileting,
 2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
Masalah keperawatan :
 Gagap
 Inkoherensi kata yg tdk berhub  Kerusakan komunikasi
 Lambat  Kerusakan komunikasi
 Membisu verbal
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

3. Aktivitas motorik
 Lesu Masalah keperawatan :
 Tegang
 Gelisah  Resiko tinggi cedera
 Agitasi  Intoleransi aktivitas
 Tik  Deficit aktivitas
deversional/hiburan
 Grimasen
 Kerusakan fisik mobilitas
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

Masalah keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
4. Alam perasaan  Ansietas
 Sedih  Ketakutan
 Ketakutan  Keputusasaan
 Putus asa  Ketidakberdayaan
 Kuatir  Resiko tinggi membahayakan
diri
 Masalah keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi sosial

Masalah keperawatan :
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan interaksi social
 Isolasi social
 Resiko tinggi membahayakan
diri
 Resiko tinggi penganiayaan diri
 Resiko tinggi mutilasi diri
 Resiko tinggi kekerasan

7. Persepsi Masalah keperawatan :

Halusinasi :  Perubahan sensori
 Pendengaran perceptual
 Penglihatan (pendengaran,
 Perabaan penglihatan , perabaan ,
 Pengecapan pengecapan, penghidu )
 Penghidu
 Masalah keperawatan :
 Perubahan proses pikir

Masalah keperawatan :
 Perubahan proses pikir

10. Tingkat kesadaran

 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Masalah keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
 Perubahan proses pikir

Apakah anda memisahkan diri ?

 Ya , jelaskan : ……………………………………..
 Tidak
Frekuensi makan sehari : …….......X
Frekuensi kudapan sehari : ………..X
Nafsu makan :
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit –sedikit
Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : ………………kg, BB tertinggi: …….kg
Jelaskan :
………………………………………………………………
………………………………………………

Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya………… Tidak…………

Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya…….. Tidak……..

Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya……… Tidak……..

Lama tidur siang : …………… Jam

Apa yang menolong tidur ? ……………………………………………………………………………...

Tidur malam jam : ………., bangun jam ………..

Masalah keperawatan:
Apakah ada gangguan tidur ?
 Gangguan pola tidur
 Sulit bangun tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnabulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan : ………………………………………………….

Kemampuan klien dalam mengantisipasi

Masalah keperawatan:
Kebutuhan sendiri
 Ketidakefektifan
 Ya
penatalaksanaan
 Tidak
regimen terapeutik
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Ketidakpatuhan
 Ya
 Konflik pengambilan
 Tidak
keputusan
Mengatur penggunaan obat
 Ya
 Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
 Tidak
Jelaskan : ………………………………………………

Masalah keperawatan:
Klien memiliki system pendukung
 Perilaku mencari
Keluarga : Ya : …………. Tidak : …………..
Terapis : Ya : …………. Tidak : ………….. bantuan kesehatan
Teman sejawat: Ya : …………. Tidak : …………..

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Masalah keperawatan :
 Perubahan proses
pikir
 Isolasi social
  Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : …………………………………………………….
…………………………………………………………………
13. Kemampuan penilaian Masalah keperawatan :
 Gangguan ringan  Perubahan proses
 Gangguan bermakna pikir
Jelaskan : …………………………………………………….
…………………………………………………………………
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita Masalah keperawatan :
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya.  Ketidakefektifan
Jelaskan: ……………………………………………………. pelaksanaan regiment
………………………………..………………………………. terapeutik
…………………………………………………………………  Ketidakpatuhan
 Perubahan proses
pikir

IX. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

Masalah keperawatan :
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan  Perubahan
Ya Tidak
pemelihara kesehatan
 Makanan ……………….. …………….
 Perilaku mencari
 Keamanan ………………... …………….
bantuan kesehatan
 Perawatan kesehatan………………… …………….
 Transportasi …………………. …………….
 Tempat tinggi …………………. ……………..
 Uang …………………. ……………..
Jelaskan : ……………………………………………………….
……………………………………………………………………

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri BT BM Masalah keperawatan :
 Mandi ………………. ……………….  Perubahan
 Kebersihan ………………. ………………. pemelihara kesehatan
 Makan ………………. ……………….  Perubahan eliminasi
 BAB / BAK ………………. ……………….. feses
 Ganti pakaian ………………. ………………..  Perubahan pola
Jelaskan : ………………………………………………………… eliminasi urin
……………………………………………………………………...  Kerusakan
……………………………………………………………………..
penatalaksanaan
……………………………………………………………………..
pemeliharaan rumah
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………...  Sindroma deficit

b. Nutrisi Masalah keperawatan :

 Perubahan nutrisi : <
dari kebutuhuan tubuh
 Perubahan nutrisi
 Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak
c. Kelompok social : Ya:………… Tidak : …………...
Jelaskan : ……………………………………………………..

d. Apakah klien menikmati saat kerja, kegiatan produktigf atau hobi ?

 Ya
 Tidak
Penjelasan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

1. Penyakit jiwa
2 System pendukung
3.Pencegahan kekambuan
4.Obat –obat yang diminum
5.Sumber koping
Sembuh social
Sembuh sosail menajemen hidup sehat
Jelaskan : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
……………………………..

XI PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (tgl hasil,nilai normal, keterangan dalam bentuk tabel )

2. Data diagnostic : (Foto radiologi/EEG/MRI/CT-Scan dll)

XII. TERAPI MEDIS (No,nama obat . dosis , rutte , indikasi, kontraindikasi dalam
bentuk tabel ).

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No No Diagnosa
Intervensi Rasional
. Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
Keperawatan
1.
 Perencanaan
No No Diagnosa
Intervensi Rasional
. Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
Keperawatan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No.
Tanggal Diagnos
Implementasi Evaluasi
Jam a
SP
1 2 3 4
 No.
Tanggal Diagnos
Implementasi Evaluasi
Jam a
SP
1 2 3 4